Kwestionariusz finansowy
Transkrypt
Kwestionariusz finansowy
*U014* KWESTIONARIUSZ FINANSOWY Informacje zawarte w kwestionariuszu finansowym są traktowane przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. jako poufne. Nr wniosku 1. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZAJĄCEGO I JEGO PRACY | | | | | | | (Prosimy wypełniać czytelnie) Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Imię (imiona) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Zawód | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Zatrudniony/a od: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Wykonywane czynności (dokładny opis) ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Nazwa przedsiębiorstwa: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Liczba pracowników: | | | | Kontrahenci (państwo): ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2. CEL UBEZPIECZENIA zabezpieczenie rodziny ubezpieczenie zakładowe ubezpieczenie pracownika kluczowego dla firmy zabezpieczenie kredytu 3. W PRZYPADKU GDY CELEM UBEZPIECZENIA JEST ZABEZPIECZENIE KREDYTU, PROSZĘ PODAĆ: a) wysokość kredytu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | słownie: b) czy bank wymaga ubezpieczenia? tak nie Nazwa banku | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nr budynku | | | Kod | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | c) cel pobrania kredytu: budowa lub kupno prywatnego domu / mieszkania rozbudowa zakładu inwestycje na rzecz firmy (np. zakup towarów, itp) inne: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4. DOCHÓD ROCZNY BRUTTO za ubiegły rok | | | | | | zł | | | | | | 2 lata temu zł Towarzystwo może zażądać oficjalnego poświadczenia wysokości dochodów. 5. INNE UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE (złożone wnioski i istniejące polisy) Towarzystwo Rodzaj ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Data założenia Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego. PRZEDSTAWICIEL Pieczęć UBEZPIECZAJĄCY Imię i nazwisko (czytelny podpis) Podpis Data Imię i nazwisko (czytelny podpis) | | | | Nr Przedstawiciela Podpis Data ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574 Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości | | Nr Oddziału