wniose k - geodezja.wolomin.pl

Data ……………..
Wnioskodawca:…………………………….
(Inwestor/Projektant)
Adres:...............................................................
REGON./PESEL..............................................
Telefon:………………………………………
Starosta Wołomiński
email:…………………………………………
05-200 Wołomin
Sposób zapłaty (gotówka, przelew)
ul. Prądzyńskiego 3
PODK.6630......................2014
(wpisuje jednostka prowadząca)
W N I O S E K_
Nazwa obiektu (położenie)…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Przedmiot uzgodnienia :……………………………………………………………………….
.…..…………………………………………………………………………………………….
Inwestor : ……………………………………………………………………………………...
Projektant (imię, nazwisko, telefon) : …………………………………………………………
Opracowanie cyfrowe………………………………………………………………………….
Ilość jednostek do rozliczenia : ………………………………………………………………..
…..……………………..
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1 Aktualna mapy zasadnicza ( mapa do celów projektowych)
/ Szkic sytuacyjny *(____egz.+ 1 egz. a/a)
2.Kopia aktualnej mapy zasadniczej ( dotyczy opracowań cyfrowych)
3. Warunki techniczne przyłączenia*
4. Upoważnienie *
5. Inne
* niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że zostałem poinformowany o terminie, miejscu oraz sposobie przeprowadzenia
narady koordynacyjnej dnia: __________
podaje urząd
……………………………….
/ podpis wnioskodawcy/
Adnotacje urzędu:
Utworzenie pliku różnicowego:
__________________
Wniesiono po koordynacji
__________________
Otrzymałem: (data, podpis)
__________________