Oświadczenie o spełnieniu kryteriów przyjęcia do Publicznego

Załącznik do WNIOSKU o przyjęcie kandydata
do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 18
im. prof. Jana Karskiego w Łodzi
…………....................…..………..............…….
imię i nazwisko wnioskodawcy
Oświadczenie
o spełnieniu kryteriów przyjęcia do Publicznego Gimnazjum Nr 18
prowadzonego przez Miasto Łódź
LAUREAT LUB FINALISTA KONKURSU PRZEDMIOTOWEGO
O ZASIĘGU CO NAJMNIEJ WOJEWÓDZKIM (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio
odpowiedź LAUREAT lub FINALISTA oraz wpisać nazwę i zasięg konkursu)
NAZWA I ZASIĘG KONKURSU
LAUREAT
FINALISTA
KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM
PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 18 im. prof. Jana Karskiego w Łodzi
Oceny z 1 półrocza klasy VI Szkoły Podstawowej Nr .......:
(Należy dołączyć potwierdzony przez szkołę podstawową wykaz ocen)
1
Język polski
2
Język ..................................
3
Historia
4
Przyroda
5
Matematyka
6
Zachowanie
ocena
Liczba pkt.
(wypełnia komisja)
Należy dołączyć oryginały lub poświadczone kopie dyplomów potwierdzających niżej wymienione
osiągnięcia, działalność społeczną lub wolontariat
Osiągnięcia w konkursach przedmiotowych - nazwa
konkursu i zasięg
miejsce
Liczba pkt
(wypełnia komisja)
1
2
3
4
1
Osiągnięcia w konkursach sportowych - nazwa
konkursu i zasięg
miejsce
Liczba pkt
(wypełnia komisja)
Osiągnięcia w konkursach artystycznych - nazwa
konkursu i zasięg
miejsce
Liczba pkt
(wypełnia komisja)
1
2
3
4
1
2
3
4
Liczba pkt
(wypełnia komisja)
Działalność społeczna na rzecz szkoły lub wolontariat
Uczęszczanie do Gimnazjum Nr 18 rodzeństwa:
imię i nazwisko ucznia/absolwenta
Wskazanie we wniosku G 18
jako szkoły pierwszej preferencji
klasa/
rok
ukończenia
G 18
Liczba pkt
(wypełnia komisja)
Tak/Nie
Liczba pkt
(wypełnia komisja)
Łączna liczba punktów:
(wypełnia komisja)
DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE
na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
(podkreślić właściwą odpowiedź)
TAK1
NIE
etyki
religii
Preferowany drugi język obcy
(do wyboru: j. angielski, j. niemiecki, j rosyjski, j. francuski)
Wniosek o udział ucznia w zajęciach:
(podkreślić wybrane w przypadku, jeśli dziecko będzie uczestniczyć
w zajęciach religii lub etyki):
1
Orzeczenie w oryginale lub poświadczonej kopii należy dołączyć do wniosku
2
INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE
np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe
Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że wszystkie
podane przeze mnie informacje są prawdziwe
Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej
Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
2
Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez
kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań.
3