wniosek o zawarcie umowy

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO NA ŻYCIE
na podstawie oferty z dnia .... ..... ........... numer .........................
DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa zakładu pracy
Ulica
Nr domu
–
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
Telefon
Fax
NIP
REGON
Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie grupowego ubezpieczenia w firmie:
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Telefon
Fax
e-mail
W przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą fizyczną:
Obywatelstwo
Kraj zameldowania
Rodzaj podmiotu
PESEL
NIP
Rodzaj dokumentu tożsamości:
DO – dowód osobisty KS – Karta stałego pobytu
PA – paszport
DT – dowód tymczasowy
KC – Karta czasowego pobytu
Inne ( jakie?)
Seria i numer dokumentu tożsamości
W przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą prawną lub jednostką nie posiadającą osobowości prawnej:
Kraj siedziby
Rodzaj podmiotu
Numer RHB
Numer KRS
NIP
REGON
ZAKRES GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
I. Data wejścia polisy w życie
II. Dotychczasowe ubezpieczenie grupowe
Czy dana grupa pracowników była objęta ubezpieczeniem grupowym w innym zakładzie ubezpieczeń bezpośrednio przed niniejszym ubezpieczeniem?
Tak
Nie
Jeśli tak prosimy podać poniżej nazwę zakładu ubezpieczeniowego
III. Pracownicy uprawnieni do ubezpieczenia
Liczba osób zatrudnionych
Liczba osób do ubezpieczenia
Liczba grup/podgrup pracowników
Kryterium uprawnienia do ubezpieczenia grupowego (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):
umowa o pracę na czas nieokreślony
inne (jakie?)
Nowi pracownicy – nabywają uprawnienia od:
inne (jakie?)
IV. Opłacanie składek
Częstotliwość:
miesięcznie
kwartalnie
półrocznie
Składki opłacane przez:
pracodawcę
pracownika
pracownik i pracodawca wspólnie
rocznie
G-003-WZU-1108
pierwszego dnia miesiąca następującego po spełnieniu kryterium uprawnienia do ubezpieczenia
V. A. Sumy Ubezpieczenia
S uma Ubezpieczenia jest jednakowa dla wszystkich Ubezpieczonych
S uma Ubezpieczenia to wielokrotność zarobków:
zł
x miesięczne wynagrodzenie brutto
Suma Ubezpieczenia jest zróżnicowana dla grup ubezpieczonych wg poniższego kryterium (np. pracownicy biurowi, kadra menadżerska, pracownicy produkcyjni, itp.):
Grupa
Kryterium grupy
Suma Ubezpieczenia w zł
1.
2.
3.
V. B. Ochrona ubezpieczeniowa – Wnioskowane Umowy Dodatkowe i Sumy Ubezpieczenia:
Ubezpieczenie pracownika
Suma Ubezpieczenia w zł
śmierć na skutek nieszczęśliwego wypadku
śmierć na skutek nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego
śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu
uszczerbek na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku
niezdolność do pracy spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą
trwałe inwalidztwo na skutek nieszczęśliwego wypadku ze świadczeniami wypłacanymi w ratach poważne choroby
Wysokość Świadczenia w zł
pobyt w szpitalu
pobyt w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku operacja chirurgiczna na skutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby
Ubezpieczenie dla członków rodziny (powyżej 10 osób)
Suma Ubezpieczenia w zł
śmierć rodziców lub teściów
urodzenie się dziecka
osierocenie dziecka
śmierć małżonka/partnera życiowego
śmierć dziecka
ZAŁĄCZNIKI
UWAGA! Każdy załącznik należy podstemplować pieczątką Zakładu Pracy oraz umieścić podpis osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie grupowego
ubezpieczenia w firmie.
Lista pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia wg następującego wzoru
Imię
i nazwisko
Lp.
PESEL
Płeć
(K/M)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
Stanowisko
/Wykonywany zawód
Data zatrudnienia
(dd-mm-rrrr)
Grupa
(jeśli dotyczy)
Czy wybrano dodatkowy wariant?
(Jeśli tak - to który wariant)
Wnioski o przystąpienie do ubezpieczenia
Kopia KRS lub zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
OŚWIADCZENIE ZAKŁADU PRACY – UBEZPIECZAJĄCEGO
Niniejszym Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie wraz z Umowami Dodatkowymi określonymi powyżej, w Pramerica Życie TUiR SA. Ubezpieczający przyjmuje
warunki tej Umowy ubezpieczenia. Warunki te będą obowiązywać od daty wejścia w życie Polisy, co Ubezpieczający potwierdza poniżej swoim podpisem. Ubezpieczający oświadcza także, że otrzymał i zapoznał
się z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie oraz Umowami Dodatkowymi, wymienionymi powyżej we wniosku. Pracownicy, którzy czasowo nie świadczą pracy na rzecz Ubezpieczającego
zostaną objęci Umową ubezpieczenia po powrocie do aktywnej pracy na rzecz Ubezpieczającego. Niniejszy wniosek zastępuje wcześniejsze wnioski o wystawienie Polisy.
Data wypełnienia wniosku
Miejscowość
Czytelny podpis i pieczęć osoby poważnionej do reprezentowania firm
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ WNIOSEK
Sprzedaż dokonana przez – należy podać numer nadany przez Pramerica Życie TUiR SA
Dane osoby wypełniającej wniosek:
Imię
Telefon
Pieczęć pośrednika z pełnymi danymi (nazwa, adres firmy)
Nazwisko
Numer Pośrednika (jeśli znany)
G-003-WZU-1108
Uwagi Pośrednika
Data wypełnienia wniosku
Miejscowość
Czytelny podpis Pośrednika wypełniającego wniosek