WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEGO GRUPOWEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEGO
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
SALTUS ZDROWIE
WNmp/060/2/SU
MEDYCYNA PRACY
Data wpływu do Towarzystwa
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa
lub
REGON NIP Ulica
Nr domu/lokalu
KRS
Miejscowość
Kod pocztowy
Osoba upoważniona przez Ubezpieczającego do kontaktu i administrowania polisą
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
e-mail
Forma ubezpieczenia: umowa grupowa zawierana przez Ubezpieczającego na cudzy rachunek
Początek okresu ubezpieczenia:
Liczba zatrudnionych pracowników
Składka miesięczna za pracownika
Składka płatna miesięcznie z dołu, do 5 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni
Składając niniejszy wniosek Ubezpieczający oświadcza, że znana jest mu treść i zostały mu doręczone Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego SALTUS ZDROWIE oraz Ogólne
Warunki Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego SALTUS ZDROWIE – Medycyna Pracy, stanowiące podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia oraz, że akceptuje treść tych
­warunków ubezpieczenia.
Ubezpieczający potwierdza, że zostały dostarczone Ubezpieczającemu na piśmie informacje dotyczące pośrednika ubezpieczeniowego, zgodnie z wymogami ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym.
Niniejszym oświadczamy, że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie i innych dokumentach, składanych w celu zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową
członków grupy, są zgodne z prawdą i podane do wiadomości Towarzystwa zgodnie z posiadanym pełnomocnictwem do reprezentowania Ubezpieczającego.
Miejscowość
Dnia Pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego
Pieczęć adresowa Ubezpieczającego
Dane pośrednika ubezpieczeniowego
Imię i nazwisko przedstawiciela Towarzystwa
Kod pracownika
Pieczęć i podpis
SALTUS Ubezpieczenia
81-743 Sopot, ul. Władysława IV 22, e-mail: [email protected], www.s-u.pl
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie zarejestrowane w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku,
VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000117377, NIP: 118-01-30-637, REGON: 011132747
Zarząd: Grzegorz Buczkowski, Krzysztof Kosznik, Katarzyna Bieranowska; kapitał zakładowy: 19 000 000,00 zł