fKI 007-1

Załącznik
do uchwały nr 687/02
Zarządu Miasta Chełma
z dnia 7 maja 2002r.
.........................................................................
..........................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
........................................................................
(imię i nazwisko współmałżonka)
..........................................................................................
(adres zamieszkania)
(adres zamieszkania)
WNIOSEK
o wynajęcie lokalu z zasobów gminy
z tytułu
• trudnej sytuacji mieszkaniowej i materialnej (lokal socjalny),
• zamiany z urzędu,
• zamieszkiwania w lokalu niemieszkalnym,
• zamieszkiwania w lokalu zagrożonym,
• bezdomności,
Dane dotyczące wnioskodawcy i osób z nim zamieszkałych.
1. Najemca lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca (nazwisko i imię, nazwa organu
oraz nr i data wydanej decyzji, wyroku sadowego,
zaświadczenia) ................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...
2. Rodzaj uprawnień do aktualnie zajmowanego lokalu:
• na czas nie oznaczony,
• na czas oznaczony ( czas wykonywanej pracy)
3. Wnioskodawca i osoby, które mają zamieszkiwać z wnioskodawcą:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
Urodzenia
Data
Zameldowania
(pobyt stały)
Stan cywilny
Stosunek pokrewieństwa
Wnioskodawca
..........................................................................
Pieczęć i podpis Biura Ewidencji Ludności
ul. Pocztowa 50
Osoby wspólnie zamieszkujące i zameldowane w lokalu (podać stopień pokrewieństwa):
fKI 007-1
Strona 1 z 4
Wnioskodawcy
Współmałżonka
1. ..........................................................
1. ..............................................................
2. ..........................................................
2. ..............................................................
3. ...........................................................
3. ..............................................................
4. ..........................................................
4. ..............................................................
5. ..........................................................
5. ..............................................................
6. ..........................................................
6. ..............................................................
................................................................
Potwierdzenie Biura Ewidencji Ludności
Opis i stan zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu.
1. Ulica ................................................. Nr domu ...... Nr lokalu ........... piętro .................
właściciel( zarządca budynku, w którym mieszka wnioskodawca)*
• Gmina Chełm / Skarb Państwa,
• własność prywatna osób fizycznych (czyja) .................................................................
• Spółdzielnia Mieszkaniowa ...........................................................................................
• Zakład Pracy .................................................................................................................
• WAK,
inne ...............................................................................................................................
2.
a) Ilość izb mieszkalnych i powierzchnia każdej izb:
pokoje; I ...............m2,
II ................m2,
III ..................m2
układ izb w mieszkaniu: rozkładowe czy przechodnie.
b) łączna powierzchnia pokoi .........................
c) powierzchnia kuchni ..................................
d) powierzchnia użytkowa całego lokalu ......................
IV .................m2
3.Czy zajmowany lokal stanowi samodzielne mieszkanie, czy też część mieszkania
wspólnego ..................................................
Czy kuchnia służy do wspólnego użytku (dla ilu rodzin)
.....................................................................................................................................
właściwe wypełnić
*
Opis i stan zajmowanego lokalu przez współmałżonka, o ile współmałżonek jest
zameldowany, bądź zamieszkuje pod innym adresem.
fKI 007-1
Strona 2 z 4
Ulica ............................................. Nr domu ........... Nr lokalu .............. piętro.................
właściciel (zarządca budynku, w którym zamieszkuje współmałżonek wnioskodawcy)*
• Gmina Chełm/Skarb Państwa,
• własność prywatna osób fizycznych (czyja) ................................................................
• Spółdzielnia Mieszkaniowa ..........................................................................................
• Zakład Pracy ................................................................................................................
• WAK,
• Inne ..............................................................................................................................
a) Ilość izb mieszkalnych i powierzchnia każdej izby:
pokoje; I ...............m2,
II ................m2,
III ..................m2
układ izb w mieszkaniu: rozkładowe czy przechodnie
b) łączna powierzchnia pokoi .........................
c) powierzchnia kuchni ..................................
d) powierzchnia użytkowa całego lokalu ......................
IV .................m2
Czy zajmowany lokal stanowi samodzielne mieszkalnie, czy też część mieszkania
wspólnego ........................................
*
właściwe wypełnić
4. Czy kuchnia służy do wspólnego użytku (dla ilu rodzin),
......................................................................................................................................
5. Czy mieszkanie posiada urządzenia techniczne*
wnioskodawca
a) instalację wodną
b) instalacje kanalizacyjną
c) instalację elektryczną
d) instalację gazową
e) instalację c. o.
f) w. c.
g) łazienkę
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
współmałżonek wnioskodawcy
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
6. Inne dane dotyczące zajmowanego lokalu (np. zagrzybione),
wnioskodawca................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
współmałżonek
...............................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
7. Które, z osób wymienionych we wniosku posiadają:
a) gospodarstwo rolne* wnioskodawca TAK NIE współmałżonek TAK NIE
b) są właścicielami domu mieszkalnego (podać dokładny adres)
wnioskodawca ...................................................................................................................
współmałżonek ..................................................................................................................
*
własnościowe zakreślić
c) posiadają mieszkanie w innej miejscowości ( podać jakie oraz adres )
fKI 007-1
Strona 3 z 4
wnioskodawca ...................................................................................................................
współmałżonek .................................................................................................................
8. Czy wnioskodawca lub inne z osób wymienionych we wniosku przystąpili do budowy
własnego domu jednorodzinnego lub spółdzielni budownictwa mieszkaniowego
( gdzie ? )......................................................................................................................
Dane dotyczące dochodów ( wykazać należy dochody brutto czyli z podatkiem
dochodowym i składką zdrowotną bez kosztów uzyskania i składki za
ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe)
wnioskodawcy i członków jego rodziny za okres ostatnich 3-ch miesięcy
poprzedzających złożenie wniosku.
Lp.
Nazwisko i imię
Miejsce pracy
Dochód
Potwierdzenie
1
2
3
(Art. 233 § 1 Kodeksu karnego )
Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat
Suma zarobków miesięcznych, rent, stypendiów
Ilość osób
.............................zł
Średni dochód miesięczny brutto na 1 osobę
..............................zł
Uzasadnienie wniosku:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Oświadczam, iż jestem świadomy(a), że podanie fałszywych danych lub zatajenie
prawdy stanowić będzie podstawę do wykreślenia mojej osoby z listy osób
ubiegających się o przydział mieszkania.
Chełm, dnia...............
fKI 007-1
.........................................
( podpis wnioskodawcy )
....................................
( podpis współmałżonka )
Strona 4 z 4