1 Załącznik nr 2

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS
I.
Wnioskodawca oświadcza, że zapoznał się z treścią przepisów art. 37 ustawy z dnia 30.04.2004r. o postępowaniu w
sprawach dotyczących pomocy publicznej(j.t. Dz. U. z 2007r.Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), z których wynika , że:
Pracodawca będący beneficjentem pomocy publicznej ubiegający się o dofinansowanie kosztów kształcenia
ustawicznego pracowników i pracodawców tj. o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia w
Powiatowym Urzędzie Pracy, wraz z wnioskiem o przyznanie tych środków :
1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis , jakie otrzymał w ciągu roku, w którym ubiega się o premię oraz w
ciągu 2 poprzedzających go lat , albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie
lub pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy;
2) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej
przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych
samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
W związku z powyższym Wnioskodawca zgodnie z art. 75 § 2 k.p.a., uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego 1, oświadcza, że (właściwe zakreślić znakiem X) :
 nie otrzymał pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w
rybołówstwie w roku, w którym ubiega się o przyznanie premii oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat
podatkowych;* niepotrzebne skreślić
 otrzymał pomoc de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy deminimis w rybołówstwie
w roku, w którym ubiega się o przyznanie premii oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat
podatkowych i przedkłada, w załączeniu wymagane zaświadczenia/oświadczenia;* niepotrzebne
skreślić
Wnioskodawca oświadcza (niewłaściwe skreślić), że otrzymał/ nie otrzymał decyzji Komisji Europejskiej dotyczącej
obowiązku zwrotu udzielonej pomocy publicznej na podstawie art. 25 ustawy z dnia 30.04.2004 r. o postepowaniu w
sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz.404 z późn. zm.)
W przypadku otrzymania w/w decyzji zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Dyrektora PUP.
Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że w przypadku otrzymania w/w decyzji Komisji Europejskiej do czasu
wykonania obowiązku zwrotu z niej wynikającej – żadna pomoc publiczna nie może zostać udzielona, a w przypadku jej
wcześniejszego udzielenia – wypłacona.
Wnioskodawca jednocześnie oświadcza(niewłaściwe skreślić) , że otrzymał / nie otrzymał inną pomoc publiczną w
odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie, których ma być przeznaczona
pomoc de minimis.
II.
Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości że zgodnie z art. 37 ust. 7 wymienionej wyżej ustawy do czasu przekazania
zaświadczeń, oświadczeń, lub informacji ,o których mowa w ust. 1 pkt 1 i pkt 2 środki przeznaczone na premię nie
mogą być Mu przyznane (pomoc de minimis nie może być udzielona).
Wnioskodawca zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de
minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z PUP w Łęczna
otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis.
Wnioskodawca przedkłada , w załączeniu formularz informacji , o których mowa w ust. 1 pkt. 2.
………………………………………………………
data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy
1
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: ‘‘Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3'
1
* Przy ustalaniu wartości pomocy udzielonej spółce cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo-akcyjnej należy uwzględnić
sumę wartości pomocy udzielonej:
1) tej spółce;
2) podmiotom będącym odpowiednio wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komplementariuszem spółki komandytowej albo
komandytowo-akcyjnej, niebędącym akcjonariuszem, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z prowadzeniem
działalności gospodarczej przez tę spółkę.
Przy ustalaniu wartości pomocy de minimis udzielonej osobie fizycznej prowadzącej równocześnie działalność gospodarczą inną niż w zakresie
spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo-akcyjnej nie uwzględnia się wartości pomocy otrzymanej przez tę osobę z
tytułu prowadzonej działalności w takiej spółce.
( & 7a ust. 1 i 3 Rozporządzenie rady ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r.w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy
publicznej udzielanej w różnych formach ( Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.))
W przypadku spółek cywilnych wymagane jest złożenie oddzielnych oświadczeń dotyczących spółki oraz każdego wspólnika spółki
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS
Wnioskodawca zgodnie z art. 75 § 2 k.p.a., uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań,
wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego 2, oświadcza, że firma
……………………………………………………………………………………………………….............................................
……………………………………………………………………………………………………….............................................
………………………………………………………………………………………………………............................................
1) jest „jednym przedsiębiorstwem”, w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis, obejmującym wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z
następującym stosunków lub Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9);
lub Rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu UE do
pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy,
wspólników lub członków;
TAK
NIE
b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego,
zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; TAK
NIE
c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z
umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; TAK
NIE
d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej
członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami
tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosimy o wskazanie pozostałych jednostek gospodarczych tworzących
„jedno przedsiębiorstwo” poprzez podanie ich nazw, adresów, numerów NIP, REGON oraz KRS:
1 …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………..……………………………………………………………………………………………
3………………………………….…………………………………………………………………………………………..
2
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: ‘‘Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3'
2
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” wartość pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę w okresie
ostatnich trzech lat podatkowych powstaje poprzez zsumowanie wszystkich wartości pomocy de minimis uzyskanych w
tym okresie przez wszystkie poszczególne jednostki gospodarcze tworzące jedno przedsiębiorstwo.
2) jest nowym przedsiębiorstwem, które w okresie ostatnich trzech lat podatkowych powstało w wyniku połączenia lub
przejęcia przedsiębiorstw.
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosimy o wskazanie przedsiębiorstw, które w wyniku procesu połączenie
się utworzyły nowe przedsiębiorstwo jw. poprzez podanie ich nazw, adresów, numerów NIP, REGON oraz KRS:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………………………………………….
.
W tym przypadku w celu ustalenia, czy kolejna pomoc de minimis dla nowego przedsiębiorstwa lub przedsiębiorstwa
przejmującego nie przekracza odpowiedniego pułapu, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną
któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw. Pomoc de minimis przyznana zgodnie z prawem przed połączeniem lub
przejęciem pozostaje zgodna z prawem.
3) jest przedsiębiorstwem, które w okresie ostatnich trzech podatkowych lat powstało w wyniku podziału innego
przedsiębiorstwa na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa.
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosimy o wskazanie pozostałych przedsiębiorstw, które powstały w
wyniku podziału jw. poprzez podanie ich nazw, adresów, numerów NIP, REGON oraz KRS:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………
W tym przypadku pomoc de minimis przyznana przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co
oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której de minimis została wykorzystana.
Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej
kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie.
…………………………………………………….
data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy
3