[Wpisz tekst] Zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztatach i

[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA
do projektu
FaceIT – kompleksowy program warsztatów i doradztwa z e-marketingu
Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.
Zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztatach i doradztwie w:
Częstochowa
Dane
uczestnika
Dane
kontaktowe
Lp.
1.
2.
3.
Nazwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Płeć:
4.
5.
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Bielsko-Biała
Katowice
Kobieta
mężczyzna
Brak (Brak formalnego wykształcenia)
Podstawowe (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły podstawowej)
Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły gimnazjalnej)
Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone
na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej
szkoły zawodowej)
Pomaturalne (Kształcenie ukończone na
poziomie wyższym niż kształcenie na
poziomie szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem
wyższym)
Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie
na poziomie wyższym)
6.
Wykształcenie:
7.
8.
9.
10.
11.
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Obszar:
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Kod pocztowy:
Województwo:
Powiat:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres poczty el. (e-mail):
miejski (obszar położony w granicach
administracyjnych miast)
wiejski (teren położony poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza
miastem) gminy miejsko-wiejskiej
Strona 1 z 3
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane instytucji/ przedsiębiorstwa, które otrzymuje wsparcie
Dane
18. Nazwa przedsiębiorstwa
podstawowe
19. NIP
20. REGON
21. Polska Klasyfikacja
21.
.
Działalności (PKD) *
26.
.
(proszę wpisać m.in. jeden
30.
.
kod PKD z podanych grup,
41.
.
przykład: 21.10.Z )
63.
.
22. Wielkość instytucji
Dane
23. Ulica
teleadresowe 24. Nr budynku
25. Nr lokalu
26. Miejscowość
27. Obszar
30. Kod pocztowy
31. Województwo
32. Powiat
33. Telefon kontaktowy
34. Adres poczty elektronicznej
22.
.
27.
.
32.50.Z
49.
.
71.
.
23.
28.
38.
61.
74.
.
.
.
.
.
miejski
24.
.
29.
.
39.
.
62.
.
85.59.B
wiejski
Oświadczenie:
1. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Rekrutacji oraz Wzorem Umowy Szkoleniowej obowiązujących w
projekcie „FaceIT – kompleksowy program warsztatów i doradztwa z e-marketingu”.
2. Oświadczam, ze dane przedstawione w Formularzu Zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe. Zostałem poinformowany o odpowiedzialności prawnej, jaka ponoszę w przypadku podania
nieprawdziwych danych. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.8.97, Dz.U. nr 133 poz.
883 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji projektu
„FaceIT – kompleksowy program warsztatów i doradztwa z e-marketingu” współfinansowanego przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Administratorem danych osobowych w
rozumieniu ww. ustawy jest Minister Infrastruktury i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
Data i podpis kandydata(ki) na uczestnika Projektu
............................................................................................
.................................................
............................................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
PIECZĘĆ INSTYTUCJI
I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ
Strona 2 z 3
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
* do udziału w projekcie mogą być zakwalifikowane podmioty, które na dzień przystąpienia do
projektu prowadzą działalności gospodarczą w obszarach wg grup PKD 2007:
C21, C32.50.Z, P.85.59.B, E38-39, F41-43, J61-63, M71, M74, C22-24, H49, C26-30
Dziękujemy za wypełnienie.
Powyższy formularz jest jedynie wstępną deklaracją uczestnictwa w Projekcie.
Wypełniony i podpisany formularz proszę przesłać na adres [email protected] lub faxem
lub złożyć w sekretariacie GARR S.A. w Katowicach, ul. Powstańców 17, w godzinach od 8:00 – 16:00.
na nr 32 72 85 956
Kontakt w sprawach projektu:
Biuro Projektu
E-mail: [email protected]
GARR S.A., ul. Powstańców 17, 40-039 Katowice
Tel: 32 72 85 953
Strona 3 z 3