pieczątka instytucji wypełniającej formularz SYTUACJA

pieczątka instytucji
wypełniającej formularz
SYTUACJA SPOŁECZNA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
O ORZECZENIE STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………….......................
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………….
Data urodzenia ……………………….. stan cywilny ………………………………………………..
Sytuacja rodzinna:
a) liczba dzieci i ich wiek ……………………………………….................................................
…………………………………………………………………………………………………
b) wskazać osoby wspólnie zamieszkujące ………………………………………………………
………………………………………………………………………………….........................
5. Źródło utrzymania osoby badanej……………………………………………………………………..
a) wysokość dochodów …………………………………………………………………………..
b) czy własne dochody wystarczają na zaspokojenie potrzeb podstawowych (utrzymanie
mieszkania, wyżywienie, koszty leczenia, ubranie i inne) ……………………………………..
…………………………………………………………………………………..........................
6. Sytuacja mieszkaniowa: warunki mieszkaniowe: *
mieszkanie,
dom jednorodzinny
(piętro………………....., ilość pokojów……………, kuchnia…………….., ciepła
woda…………………., centralne ogrzewanie…………………, łazienka…………, toaleta………),
inne………………………………………………………………………………………….………
1.
2.
3.
4.
7. Dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby badanej:
 czy występują bariery architektoniczne, jeżeli tak to jakie: ……………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………..
 czy były likwidowane bariery architektoniczne jeśli tak to jakie
…………………………………………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………………….…………………………
8. Zdolność osoby badanej do:
a) utrzymanie higieny osobistej– mycie, prysznic, kąpiel, higiena jamy ustnej, czesanie, golenie, korzystanie
z łazienki: * zdolna, ograniczenia
(jakie?)……………….………………………………………………………………………………….………
…………………...……………………………………………………………………………………………..
b) ubieranie się: * zdolna,
ograniczenia
(jakie?)……………………………………..……………………………………………………………………
..... ………………………………………………………………………………..…………..…………………
c) spożywanie posiłków: *
zdolna,
ograniczenia (jakie?)……………………………………...……….
……………………………………………………………………………….…………………………………
d) zdolność do przemieszczania się ,wstawanie z łóżka, , chodzenie, poruszanie się po schodach,
opuszczanie domu, używanie laski, kul, wózka, balkonika : *
zdolna,
ograniczenia
(jakie?)…………….…..………………………………………………………………………………………
…………………... ……………………………………………………………………………….……………
e) prowadzenie gospodarstwa domowego – zakupy, gotowanie, sprzątanie, zmywanie naczyń itp.
*
zdolna,
ograniczenia (jakie?)…………….…..………………………………………………………..
………………………………………………………..…………………………………………………………
9. Pełnienie ról społecznych:
 możliwość pełnienia ról zawodowych, rodzinnych, społecznych stosownie do wieku, płci,
wykształcenia itp.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
 możliwość uczestniczenia w życiu zbiorowym – samodzielnie, korzystając ze wsparcia czy
uczestnictwo w życiu zbiorowym jest możliwe, jakie są ograniczenia w pełnieniu ról społecznych
……………………………………………………………………………...………………………
………………………………………………..…………………………………………………….
10. Komunikowania się z innymi osobami ( ewentualny rodzaj i zakres ograniczeń tej zdolności z
uwzględnieniem zaburzeń w zakresie:
 zdolność do słyszenia…………………………………………………………………………………..…
 zdolność do rozumienia mowy …………………………………………………………………………
 zdolność do artykulacji mowy…………………………………………………………………………..
11. Czy opisany wcześniej poziom samodzielnego funkcjonowania może się:
- utrzymywać
- pogorszyć się
- polepszyć się
12. Czy istnieje możliwość wsparcia w zakresie pomocy finasowej, rzeczowej, usługowej oraz
wsparcia środowiskowego przez:
a) rodzinę (jakie wsparcie i na jaki możliwy okres czasu?) …………………………………
…………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………........................
b) środowiska lokalne sąsiadów, znajomych, wolontariuszy, organizacje społeczne działające
na rzecz osób niepełnosprawnych (jakie wsparcie i na jaki możliwy okres czasu?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………........................
c) gminę, zwłaszcza ośrodek pomocy społecznej lub inne podmioty życia zbiorowego (jakie
wsparcie i na jaki możliwy okres czasu?)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………........................
13. Dostępność do usług (należy zaznaczyć czy w miejscu zamieszkania osoba może korzystać
z usług: medycznych, edukacyjnych, rehabilitacyjnych, innych) …………………………………..
..………………………………………………………………………………………......................
……………………………………………………………………………………………………….
Oświadczenie osoby zainteresowanej
Oświadczam, że podane przez mnie informacje są prawdziwe.
………………….……………..
(miejscowość i data)
…………………………………
(podpis pracownika socjalnego)
……………………………
(podpis osoby zainteresowanej)