owiadczenie_rodzicow

…………………………………….…………………………………………….
(Adres zamieszkania i nr tel. kontaktowego)
Warszawa, dnia:…………………….
…………………………………………………………………….…………….
(Nazwa i nr dowodu tożsamości)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka: ……………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach Akcji „Zima w mieście 2017”
Oświadczam, że córka/syn jest zdolna/y/ do uczestnictwa w zajęciach sportowo-rekreacyjnych i nie ma
przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych. Jednocześnie biorę odpowiedzialność za zachowanie
dziecka zgodne z regulaminem …………………………………………………………….
(nazwa i adres obiektu)
…………………………….
(podpis opiekuna)
Podstawa prawna:
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 września 2001 r. (Dz. U. Nr 101 z 2001 r. poz. 1095)
…………………………………….…………………………………………….
(Adres zamieszkania i nr tel. kontaktowego)
Warszawa, dnia:…………………….
…………………………………………………………………….…………….
(Nazwa i nr dowodu tożsamości)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka: ……………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach Akcji „Zima w mieście 2017”
Oświadczam, że córka/syn jest zdolna/y/ do uczestnictwa w zajęciach sportowo-rekreacyjnych i nie ma
przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych. Jednocześnie biorę odpowiedzialność za zachowanie
dziecka zgodne z regulaminem …………………………………………………………….
(nazwa i adres obiektu)
…………………………….
(podpis opiekuna)
Podstawa prawna:
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 września 2001 r. (Dz. U. Nr 101 z 2001 r. poz. 1095)
…………………………………….…………………………………………….
(Adres zamieszkania i nr tel. kontaktowego)
Warszawa, dnia:…………………….
…………………………………………………………………….…………….
(Nazwa i nr dowodu tożsamości)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka: ……………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach Akcji „Zima w mieście 2017”
Oświadczam, że córka/syn jest zdolna/y/ do uczestnictwa w zajęciach sportowo-rekreacyjnych i nie ma
przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych. Jednocześnie biorę odpowiedzialność za zachowanie
dziecka zgodne z regulaminem …………………………………………………………….
(nazwa i adres obiektu)
…………………………….
(podpis opiekuna)
Podstawa prawna:
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 września 2001 r. (Dz. U. Nr 101 z 2001 r. poz. 1095)