czEsc A o.tatU.ca+,r. tr

oswlADCZENlEMAJATKOWE
,kierownikajednostkiorganizacyjnejgminy'
dniaJ5,ok,.tl r
'*tqtittxt
'(miejscowo!c)
Uwaga:
jest do zgodnegoz prawd4,starannegoi zupelnegowypelnienia
obowi4zana
1. osoba skladaj4cao6wiadczenie
.
ka2dejz rubryk.
--r^i.,
,r,^i-. "nie
nale2y wpisac
z liZe'i poszczeg6lne rubryki nie zna.jdujqw konkretnym przypadku zastosowania,
dotyczy".
e2noS 6 poszczeg6l nych skladnik6w
'i
o6wiadczenie obowi4zana jest okresli6 przynal
S. G;b"-tladajqca
objqtego mat2eriskq wsp6lno6ci4
majqtku
odrebnego
.qe[4!koqych,dqchod6w i zobowiqzarido maj{tku
majqtkowq.
a. Oswiadczeniemaj4tkowedotyczy majqtkuw kraju i za granicq'
5. O5wiadczeniemai4tkoweobejmujerownie2wierzytelnoScipienig2ne'niejawnedotyczEceadresu
6. W czg6ciA oswiadtzeni" =u*".t" .q informacjejiwne, w czqici B za5 informacje
nieruchomoSci.
polozenia
miejsca
oraz
o6wiadczenie
skladajEcego
zamieszkania
czEscA
,,
'
|
I
tt
nt
h
Ja,nizejpodpisany(a), JICvXUW:A-,'lflt%:Uz*rt1.
4q4:il.e1
,/
^
t
ll
fu]/rd!illK'
l r m r onar naz w i s k o or al naz w i s k o r odow e)
t-
2,t 0^,,4 .4a/:.q - .k- l t t - . k. .l . . . " "
u r o d z o n y ( a. .). . . . . . . . . . . . . d , : . r . , . . . . k : t . " . .:.1: . t. ?
" w
. uTa.itl.t{..................
prowadzenia
dzralalnoSci
ustawyz dnia21 sierpnia1997r. o ograniczeniu
po zapoznaniu
siQz przepisami
poz
715 i Nr
r'
Nr
113,
po2.
z
1998
679,
106,
(Dz.
Nr
publiczne
U.
funkcje
peez osobypelniqce
gospodarczej
p
o
z
.
9
B
4
i
Nr214,
r
.
N
r
1
1
3
,
p
o
z
.
3
0
6
o
r
a
z
z
2
o
o
2
r
N
r
2
6
,
i a z . , p o . .n z a , z 1 9 9 9r . - N i r a 9p ,o z . 4 B i 2 2 0 0 0
poz.
1591
142'
r'
Nr
(Dz.
z2OO1
U'
gminnym
poz.1806)orazustawyz dnia 8 marca1990r. o samozqdzie
p
o
z
1
806)'
2
1
.
4
'
i
N
r
p
o
z
'
1
2
7
1
p
o
2
.
9
8
4
,
N
r
'
1
5
3
,
p
o
z
.
5 5 8 ,N r 1 1 3 ,
, r 62,
o r a z z 2 0 0 2r . N r 2 3 , p o z . 2 2 ON
wspolnoSci
mal2enskiej
w
sklad
posiadam
wchodzqce
zgodnie z ad.. 24h tej ustawy o$wiadczam,2e
lub stanowiqcem6j majEtekodrqbny.
maj4tkowej
t.
pieniQzne:
Zasoby
LIC
w waluciepolskiej
Srodkipieniqznezgromadzone
Srodkipienigznezgromadzonew walucieobcej:
kwotQ:
o.tatU.ca+,r.
tr
It.
1 . D o mo p o w i erzch n..-::=......
i:
m2 ,o w ar toSci:
.....:::::......
, tytulpr awny:...........1' l- I
2. Mieszkanie
o powierzcnni:
./4.7..... m2,o wartoSci:1,4.@-Q...,
tytulprawny,...Ah.tne.,
3. Gospodarstwo
rolne.
tytuiprawny:
Z tego.tytulu
osiqgnqrem(Qlam)
w roku ubiegiymprzych6d
i doch6dw wysokosci:...."....................
4. . I n n en i e r u c h o mo S ci :
powierzchnia:
...................
...,111i....
6,tOtyu.*1
vv
o wartoSci:
tytulprawny:
ilI.
Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowych
- nalezypodacliczbqi emitentaudzialow:
- a^
L,
..../ru{......d&rq.
0t
udziaiyte stanowiqpakietwiqkszyni2 l0o/oudziaioww spolce:
Z tegotytu{uosiqgnqlem
w rokuubieglymdochodw wysokoSci:
tv.
Posiadam
akcjew sp6lkachhandrowych
- narezypodacriczbqi emitentaakcji.
.........
. .....,|ile....
vt.
1 . Prowadzqdzialalnoscgospodarcz42(nalezypoda6formq prawnqi przedmiotdzialalnoSci):
.....,...
2. Zarzqdzam
gospodarczq
dzialalnosciq
lubjestemprzedstawicielem,
pelnomocnikiem
takiej
d z i a l a l n o s(ci
n a l e zyp o d a cfo rmqp ra wnAi pr zedm iot
dzia{ alno6ci)
:
.........AUe...d6t4*
" t1:......." ..
,{T
gl
-
osobiScie:
-
w s p 6 l n ize i n n ymio so b a mi :
Z tegotytu{uosiqgnqiem
w rokuubieglymprzych6di dochodw wysoko5ci:
vil.
1. W s p 6 i k a chha n d l o w ych
(n a zw asi
, e d ziba
sp6iki).............,../'
:
tlg.
. . AtB.tgCA+
Ul
-
j e s t e mc z . l o n k i e m
z a r z q d u( o d k i e d y ) :
-
jestemczlonkiemrady nadzorczel(od kiedy):
-
jestemczionkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tego tytuluosiqgnqtemw roku ubieglymdoch6dw wysoko6ci:
2. W sp6ldzielniach:
I
..4tvr.......ctCtt{.UW
<J
,l
U
-
jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):
-
lestemczlonkiemrady nadzorczej3(od kiedy):
-
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tego tytuluosiqgnqlemw roku
ubieglymdochodw wysokosci:
......
..........................
3. W fundacjachprowadzqcychdzialalnoScgospodarczq:
n)?
du*urs
tt
((l
-
jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):
.jestem".ronr.iu.,u;,;";;;,;';.;;;";;,..'....................,.'...
-
(odkiedy):
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
.' ................
doch6dw wysokoSci:
w ro kuu b i e glym
Z t e g ot y t u l uo si q g n q l e m
vlil.
zarobkowejlub zajqc,z podaniem
lub innejdziaialnoSci
Innedochodyosiqganez tytuluzatrudnienia
-
^t ^-d
r
f
t
/
f
'
t
.2 .tL{C.Ulu..Ka&runfl4(.12i.Q..........
z kazdegotytulu:.....01,O1,[t",0{t.
kwotuzyskiwanych
..&ru'..J.oa..rot'.....:.....s.g,'5.gg.,..6.4..{.....'.'.'.
tx.
Skladniki mienia ruchomego o wartoSci powyzej 10- 000 zlotych (w przypadku pojazdow
r,e-
...........4xt.{ &PL#CA+
naleZypodacmarkqi modeli rok produkcji)'.
mechanicznych
at
X.
kredytyipoZyczki
pieniq2neo wartoscipowyzej10,000zlotych,w tym zaciEgniqte
Zobowiqzania
w jakiej
oraz warunki,na lakicfrzostatyudzielone(wobeckogo, w zwiqzkuz jakim zdarzeniem,
*':"1:':l
i
J.a.: . .fle{tfu,nk... ..5Q'W zf..
t : kutk
'bPfl
A,n,...lc,asc %
.