Wniosek o przyznanie stypendium 2013
Transkrypt
Wniosek o przyznanie stypendium 2013
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAM STYPENDIALNY DLA GIMNAZJALISTÓW „WIEM, ŻE WARTO SIĘ UCZYĆ” Nazwisko dziecka: Imiona dziecka: Data urodzenia (dd-mm-rr): Dane adresowe stypendysty Ulica, nr domu, nr mieszkania: Kod pocztowy i miejscowość: Województwo: Imię i nazwisko opiekuna: Tel. kontaktowy opiekuna: e-mail opiekuna: Numer konta oraz adres właściciela, na które ma być przelane stypendium Adres Urzędu Skarbowego, do którego należy dziecko Dane dotyczące średniej ocen (proszę wpisać) Koniec roku szkolnego 2011/2012: I semestr roku szkolnego 2012/2013: Inne osiągnięcia, potwierdzone dyplomami i zaświadczeniami (w tym np. artystyczne i sportowe) Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: 1. opis dotychczasowych osiągnięć, z uwzględnieniem planów co do dalszej edukacji, ubiegającego się o stypendium Wychowanka, 2. 3. 4. 5. kopię ostatniego świadectwa szkolnego, potwierdzoną przez szkołę oraz zaświadczenie o ocenach uzyskanych w I semestrze roku szkolnego 2012/2013 przedstawienie planu wydatkowania Stypendium, pisemną opinię opiekuna na temat ubiegającego się o stypendium Wychowanka, zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Podpis Opiekuna Podpis Stypendysty FUNDACJA PRZYJACIÓŁKA ul. Wiejska 19, 00-480 Warszawa tel. 22 5842-149, fax. 22 629 33 62, Deutsche Bank Polska PL 79 1880 0009 0000 0011 0139 1009 www.fundacja.przyjaciolka.pl, e-mail: [email protected]