Formularz zgody rodzica/opiekuna

FORMULARZ ZGODY NA BADANIA I PROFILAKTYKĘ STOMATOLOGICZNĄ
DZIECKA W CENTRUM STOMATOLOGICZNYM, GABINET W ZESPOLE SZKÓŁ
NR 4 UL. KASPROWICZA 16 W PRUSZCZU GDAŃSKIM, W RAMACH KONTRAKTU Z
NFZ.
………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka
………………………………………………….
Pesel
Wyrażam zgodę na wykonanie :
o
badań stomatologicznych (przegląd z diagramem i planem leczenia ).
o
zabiegów profilaktycznych( usunięcie kamienia nazębnego, lakowanie , instruktaż higieny ,
fluoryzacja, lakowanie).
………………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
………………………………………………………
Numer telefonu
………………………………………………………
Adres email
Zgoda zawierana jest na okres trwania roku szkolnego 2016/2017
Zgoda może być odwołana w sposób pisemny przez rodzica lub prawnego opiekuna dziecka.
Po wykonaniu przeglądu poinformujemy rodzica/opiekuna o potrzebach dalszego leczenia.
Diagram zębowy i plan leczenia przekażemy pisemnie , mailowo lub telefonicznie, celem
uzyskania Państwa zgody na dalsze leczenie.