Wniosek o wydanie karty łowiectwa podwodnego
Transkrypt
Wniosek o wydanie karty łowiectwa podwodnego
.................................................... Malbork, dnia ............. (Imię i nazwisko) .................................................... (Data i miejsce urodzenia) .................................................... (Adres zameldowania) .................................................... (Seria i numer dowodu osobistego) STAROSTWO POWIATOWE w Malborku Wydział Środowiska i Rolnictwa WNIOSEK O WYDANIE KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie karty łowiectwa podwodnego. W załączeniu przedkładam: - Aktualną fotografię, - Opłatę w wysokości 10 zł, - Zaświadczenie o zdanym egzaminie. Malbork, dnia ........................... Podpis ...................................... - verte - Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany(a) o przetwarzaniu danych osobowych przez Wydział Środowiska i Rolnictwa Starostwa Powiatowego w Malborku, PI. Słowiański 17, celem dopełnienia obowiązków, a takŜe o moŜliwości przekazania innym podmiotom – StraŜy Rybackiej. Zapoznałem/am się z prawem wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz sprzeciwu /lub nie/ wobec ich przetwarzania. Podstawa prawna art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 poz. 1182 z późniejszymi zmianami). Data ....................................... Podpis ........................................