1A 1B 1C 1D 1E

KARTA NABORU na rok szkolny 2016/2017
I Liceum Ogólnokształcące im. St. Staszica w Pleszewie
Kwestionariusz osobowy kandydata
DANE KANDYDATA
PESEL
PŁEĆ
FFI
K
M
DATA URODZENIA (DD.MM.RRRR)
-
MIEJSCE URODZENIA
IMIONA
NAZWISKO
D
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
KOD POCZTOWY
-
POCZTA
NR DOMU
POWIAT
TELEFON
GMINA
E-MAIL
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
GIMNAZJUM
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
IMIĘ
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
IMIĘ
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
DEKLARACJA PRZYJĘCIA DO SZKOŁY
Proszę wpisać kolejność wyboru (1, 2, 3) do poszczególnych oddziałów w szkole oraz zaznaczyć kółkiem grupę
KLASA
1A
1B
PRZEDMIOTY O ROZSZERZONYM
ZAKRESIE NAUCZANIA
KLASA LEKARSKO-POLITECHNICZNA (dwujęzyczna)
Gr. 1 LEKARSKA - matematyka, biologia, chemia
Gr. 2 POLITECHNICZNA - matematyka, fizyka,
informatyka
KLASA INŻYNIERSKO-WOJSKOWA matematyka, informatyka fizyka lub geografia
Gr. 1 GRUPA MUNDUROWA
Gr. 2 GRUPA POLITECHNICZNA
1C
KLASA RATOWNICTWA-MEDYCZNEGO język angielski, biologia, chemia
1D
KLASA DZIENNIKARSKO-PRAWNA język polski, wos, historia
1E
KLASA EUROPEJSKA język angielski, wos historia lub geografia
JĘZYK OBCY
Przy wybranym języku zaznacz kółkiem poziom
(wyjaśnienie skrótów na drugiej stronie)
angielski
niemiecki
rosyjski
- obowiązkowo rozszerzony
- kontynuacja / podstawa
- podstawa
angielski
niemiecki
rosyjski
- kontynuacja / podstawa
- kontynuacja / podstawa
- podstawa
angielski
niemiecki
francuski
angielski
niemiecki
francuski
angielski
niemiecki
francuski
- rozszerzenie / kontynuacja / podstawa
- kontynuacja / podstawa
- podstawa
- kontynuacja / podstawa
- kontynuacja / podstawa
- podstawa
- rozszerzenie / kontynuacja / podstawa
- kontynuacja / podstawa
- podstawa
BĘDĘ UCZĘSZCZAŁ NA
 religię
 etykę
 żadne z powyższych
DYSFUNKCJE (jakie?)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu oraz ankiecie są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
kwestionariuszu w systemach informatycznych w celu przeprowadzania procedury rekrutacji do szkoły. Nadto, w
przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym , wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez szkołę,
organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem
kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002
r. Nr 101. poz. 926, z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na coroczne uiszczenie jednorazowej opłaty w wysokości 20zł, na pracownika ochrony na terenie
szkoły.
Podpis rodzica/opiekuna
Podpis kandydata
____________________
______________
WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYBORU JĘZYKÓW OBCYCH
W każdej klasie, z proponowanych trzech języków obcych uczeń wybiera dwa:
WARIANT 1

pierwszy język na poziomie rozszerzonym (5 lub więcej godzin języka tygodniowo),

drugi język kontynuowany (3 godziny języka tygodniowo) LUB na poziomie podstawowym - kandydat
wcześniej nie uczył się danego języka (2 godziny języka tygodniowo).
lub
WARIANT 2

pierwszy język kontynuowany (3 godziny tygodniowo),

drugi język na poziomie podstawowym - kandydat wcześniej nie uczył się danego języka (2 godziny
tygodniowo).