Polskich Olimpijczyków w Warszawie, ul. Ostr

Gimnazjum nr 164
z Oddziałami Integracyjnymi i Oddziałami Dwujęzycznymi
im. „Polskich Olimpijczyków
w Warszawie, ul. Ostródzka 175
Adres internetowy Gimnazjum: www.gim164.edu.pl
Warszawa, dn. …………………….
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
ucznia zakwalifikowanego/przyjętego do GIMNAZJUM NR 164
1. Dane kandydata do gimnazjum:
imię pierwsze
imię drugie
nazwisko
numer PESEL dziecka
miejsce urodzenia
NUMER I ADRES GIMNAZJUM REJONOWEGO
2. Dane rodziców / prawnych opiekunów:
imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna
imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki
3. Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym
4.
5.
4. Adres zameldowania wraz z kodem pocztowym
4.
5.
5. Telefony kontaktowe
6.
6. Wzory podpisów opiekunów prawnych
opiekunki prawnej
opiekuna prawnego
7. Ważne informacje o dziecku
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
8. Informacje dodatkowe:
Preferencje dotyczące wyboru
klasy dwujęzycznej
Kontynuacja – język angielski
Klasa sportowa
Kontynuacja – język angielski
Preferencje dotyczące wyboru
klasy ogólnej
Kontynuacja – język angielski
Klasa integracyjna
Kontynuacja – język angielski
klasa matematyczno-informatyczna (dod. godziny
matematyki i informatyki) – język niemiecki
klasa językowa (dod. godzina języka obcego)
język hiszpański
język rosyjski
klasa dziennikarska (dod. godzina języka polskiego)
język hiszpański
język francuski
klasa europejska (dod. godziny geografii) – język
hiszpański
Język niemiecki
klasa biologiczna (dod. godziny biologii i chemii)
język hiszpański
język niemiecki
klasa matematyczna (dod. godzina matematyki)
język hiszpański
język niemiecki
klasa z dodatkową godziną wychowania fizycznego
język francuski
język niemiecki
język francuski
język niemiecki
9. Zajęcia
proszę zaznaczyć zajęcia, na które
dziecko będzie uczęszczało w
gimnazjum:
religia
etyka
nie będzie uczęszczało na żadne z ww. zajęć
Niniejszym wyrażam/nie wyrażam zgody* na umieszczenie imienia oraz nazwiska kandydata na liście osób
przyjętych do Gimnazjum nr 164 z Oddziałami Integracyjnymi i Oddziałami Dwujęzycznymi im. „Polskich
Olimpijczyków” w Warszawie wywieszonej do publicznej wiadomości.
* odpowiednie skreślić
………………………………………
data i podpis rodziców/prawnych opiekunów
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji do Gimnazjum 164 w Warszawie i wyrażam zgodę na uczęszczanie dziecka do klasy
sportowej oraz na jego udział w treningach, zawodach i obozach sportowych. Przyjmuję do wiadomości, że uczeń niekwalifikujący się do dalszego
szkolenia na podstawie opinii trenera i zaświadczenia lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza,
zostanie przeniesiony od nowego roku szkolnego lub nowego semestru do oddziału ogólnego lub innej szkoły.
(wypełnić tylko w przypadku klasy sportowej)
……………………………………………………
data i podpis rodziców/prawnych opiekunów
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.Nr 0, poz. 1182 ze zm.) Wyrażam /my zgodę na
przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych w całym cyklu kształcenia.
……………………………………………………
data i podpis rodziców/prawnych opiekunów