oświadczenie - Gmina Chorkówka

Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imiona 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię ojca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię matki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(dzień, m-c, rok)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(Nr PESEL)
__ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
(NIP)
lub
Miejsce zamieszkania
Gmina / Dzielnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr domu . . . . . . . . . Nr mieszkania . . . . . . . . .
Kod pocztowy __ __ - __ __ __ Miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OŚWIADCZENIE
pracownika
dla celów stosowania podwyższonych kosztów uzyskania przychodów
(art. 32 ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych Dz. U. z 2012 r. poz. 361 ze zm.)
Niniejszym proszę płatnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa zakładu pracy)
o odliczenie podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż:
-
zamieszkuję w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tj. poza miejscowością, w której
znajduje się zakład pracy,
-
nie otrzymuję dodatku za rozłąkę.
Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna skarbowa za
podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów płacowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Oświadczam, że zostałam/łem pouczony o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do
gromadzonych
danych
oraz
o
możliwości
ich
uzupełniania,
uaktualniania
oraz
poprawiania
w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
..............................................................
(czytelny podpis pracownika)
Informacja:
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) informujemy, że Administrator
danych osobowych tj. Zespół Ekonomiczno – Administracyjny Szkół w Chorkówce, 38-458 Chorkówka 143,
przetwarza Pana/Pani dane osobowe w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków płacowych
zgodnie z postanowieniami statutowymi.