Oświadczenie pracownika w sprawie

Nazwisko i Imię : ....................................................................................
Miejsce zamieszkania:
Gmina / Dzielnica : ................................................................................
Ulica: ........................................................ Nr domu ............. M. ...........
Jednostka / Komórka: .............................................................................
OŚWIADCZENIE
pracownika w sprawie stosowania podwyższonych
kosztów uzyskania w związku z dojazdami do pracy
Niniejszym upoważniam POLITECHNIKĘ ŚLĄSKĄ do stosowania podwyższonych kosztów
uzyskania z tytułu dojazdu do pracy gdyż:
1. Mieszkam w ...................................................... i jest to miejsce mojego:
a) stałego zamieszkania *)
b) czasowego zamieszkania *)
…
…
położone poza miejscowością, w której znajduje się mój zakład pracy POLITECHNIKA ŚLĄSKA.
2. nie pobieram dodatku za rozłąkę
Jeżeli faktyczne wydatki na dojazd do zakładu pracy środkami transportu autobusowego,
kolejowego, promowego lub komunikacji miejskiej będą wyższe niż koszty uzyskania
stosowane przy uzyskiwaniu przychodów w rozliczeniu rocznym, będą mogły być przyjęte
w wysokości faktycznie poniesionych wydatków pod warunkiem udokumentowania ich
imiennymi biletami miesięcznymi.
UWAGA:
W przypadku zmiany stanu faktycznego wynikającego ze złożonego oświadczenia
zobowiązuję się zawiadomić pisemnie zakład pracy.
................................................................
data i podpis składającego oświadczenie
*
)
zaznaczyć właściwy kwadrat
5