Oświadczenie opiekuna grupy

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA GRUPY
Ja niżej podpisany/a ............................................................ identyfikująca/y się dowodem
osobistym o numerze ................................................ oświadczam, iż jestem opiekunem grupy
(nazwa grupy) ....................................................... i ponoszę odpowiedzialność za zachowanie
małoletnich znajdujących się pod moją opieką oraz że małoletni znajdują się pod moją opieką
i za zgodą opiekunów prawnych małoletnich. W czasie przebywania małoletnich na terenie
Wrotkarni KołoWrotki zobowiązuję się do sprawowania nadzoru, opieki oraz obserwacji nad
wymienionymi poniżej małoletnimi. Oświadczam iż małoletni zostali zapoznani z zasadami
przedstawionymi w regulaminie Wrotkarni KołoWrotki i będą ich przestrzegać. Deklaruję iż
stan zdrowia małoletnich pozostających pod moją opieką pozwala na korzystanie
z infrastruktury i sprzętu Wrotkarni KołoWrotki oraz nie ma przeciwskazań zdrowotnych do
uczestnictwa dzieci w jeździe na wrotkach.
LP.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA UR.
LP.
1.
8.
2.
9.
3.
10.
4.
11.
5.
12.
6.
13.
7.
14.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA UR.
Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych
Działając na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. 201 rok poz. 2135 z późn. zmianami) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Centrum Rozwoju Sportu KołoWrotki Miarka Patrycja Szawara Anna spółka cywilna z siedzibą w Łodzi w
systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach danych moich
danych osobowych oraz danych osobowych małoletniego pozostającego pod moją opieką. Jednocześnie
oświadczam, iż zostałam/em poinformowany, że: 1. administratorem danych osobowych jest Centrum Rozwoju
Sportu KołoWrotki Miarka Patrycja Szawara Anna spółka cywilna z siedzibą w Łodzi 2. moje dane osobowe
oraz oraz dane osobowe małoletnich pozostających pod moją opieką wykorzystywane będą wyłącznie w celu
weryfikacji wieku dziecka i prawidłowości udzielonej zgody na korzystanie z atrakcji Wrotkarni KołoWrotki; 3.
w każdej chwili przysługuje mi prawo dostępu do treści danych osobowych i ich poprawienia; 4. podanie danych
osobowych jest dobrowolne.
........................................................
data i godzina zajęć
........................................................
kontakt do opiekuna
..................................................................................................................
data i czytelny podpis opiekuna grupy