Wniosek - środki na działalność gospodarczą

Transkrypt

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na
podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do
spółdzielni socjalnej
Wn – O
Podstawa prawna : Art.12a ust.3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm. )
Składający : Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o przyznanie środków PFRON na podjęcie działalności
gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
Adresat
: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku
CZĘŚĆ I
A. Dane o wniosku
1.Wniosek1
⁫ 1. Zwykły
3. Data wpływu
2.Numer akt
⁫ 2. Korygujący
B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy
B 1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy
4.Imię ( imiona) i nazwisko wnioskodawcy
7. Województwo
9. Kod pocztowy
14. Telefon
5. NIP
6. PKD
8. Miejscowość
10.Poczta
15. Faks²
B2. Adres do korespondencji
17.Kod pocztowy
18. Poczta
22.Telefon
23. Faks2
11. Ulica
12. Nr domu
13.Nr lokalu
16.E-mail
Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1
19.Ulica
20.Nr domu 21.Nr lokalu
24. E-mail
B3. Rachunek bankowy
25. Nazwa banku
26. Numer rachunku bankowego
1
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
27. Wnioskowana kwota
28. Rodzaj działalności
29. Forma zabezpieczenia
30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności (załącznik Nr 1 do wniosku Wn-O)
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)3
Lp.
Rodzaj kosztu/wydatku
31.
32.
1.
2.
33.
34.
3.
35.
36.
4.
37.
38.
5.
39.
40.
6.
41.
42.
7.
43.
44.
8.
45.
46.
9.
47.
48.
10.
49.
50.
11.
51.
52.
12.
53.
54.
13.
55.
56.
14.
57.
58.
15.
59.
60.
Kwota
2
16.
61.
62.
17.
63.
64.
18.
65.
66.
19.
67.
68.
20
69.
70.
21.
71.
72.
22.
73.
74.
23.
75.
76.
24.
77.
78.
25.
79.
80.
81.
RAZEM5
82.
WKŁAD WŁASNY
DO SFINANSOWANIA Z WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW6
83.
Oświadczam, że¹:
 Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo
poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu,
 ⁫ korzystałem(-am) / ⁫ nie korzystałem(-am) ze środków PFRON lub innych środków publicznych na
podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej,
 ⁫ posiadam / ⁫ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
 ⁫ zalegam / ⁫ nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków,
 ⁫ byłem (łam) / ⁫ nie byłem (łam) karany ( na ) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za
przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r –
Kodeks karny ( Dz.U nr 88 poz.553z póź. zm.)
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.).
⁫ Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do
spółdzielni socjalnej jako członka.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
32. Data sporządzenia wniosku
33. Podpis i pieczęć wnioskodawcy
3
Załączniki:
A. Oświadczenie (Załącznik Nr 2 do wniosku) :
- o nieprowadzeniu działalności gospodarczej w ciągu 12 m-cy przed dniem złożenia wniosku,
- osoby poszukującej pracy o nie złożeniu wniosku o przyznanie środków na podjecie działalności
gospodarczej do innego Urzędu Pracy na dzień złożenia wniosku
- o spełnieniu warunków określonych w:
a) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania
art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5);
b) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania
art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej
(Dz.Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35);
c) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie dla
sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzenie(WE) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193
z 25.07.2007 r., str. 6) tj.;
B. Oświadczenie o pomocy de minimis lub zaświadczenia w zakresie o którym mowa
w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.):
a. pomoc de minimis: (załącznik nr 3 do wniosku)
-
jeżeli otrzymałem(am) to składam wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis,
jakie otrzymałem(am) w roku, w którym ubiegam się o pomoc w PUP, oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym
okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
dodatkowo informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust 2a ustawy
z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej:
b. pomoc publiczna: (załącznik nr 4 do wniosku) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy
de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy oraz wielkości i przeznaczenia
pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis :
(Formularz informacji stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się
o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz.311),
-
jeżeli nie otrzymałem(am) to składam oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej.
C. Ponadto wnioskodawca przedkłada:
1. kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy,
2. dokumenty poświadczające uprawnienia i kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy
3. biznes plan ( zawierający w szczególności: cel firmy/misja, rynek i klienci, organizacja biznesu,
analiza szans i zagrożeń, finanse, realizacja działań)
4. kserokopie dokumentów potwierdzających prawo do lokalu (np. wstępne umowy najmu lokalu,
dzierżawy, użyczenia, akt własności lokalu),
5. kserokopie posiadanych pozwoleń, przyrzeczeń koncesji, oraz odbytych szkoleń
(jeżeli wymagane są przy prowadzeniu działalności gospodarczej),
6. dokumenty potwierdzające zabezpieczenie przyznanych środków w zależności od wyboru formy
zabezpieczenia,
4
7. oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach potwierdzone przez zakład pracy oraz
oświadczenie o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej
spłaty zadłużenia, (załącznik nr 5, 5a, 6, 6a i 7, 7a do wniosku)
8. oświadczenie (zgoda) współmałżonka osoby niepełnosprawnej o pozostawaniu we wspólności
majątkowej i zaciągnięciu zobowiązań wynikających z umowy przez współmałżonka (w przypadku
rozwodu – kserokopie odpisu skróconego aktu małżeństwa lub wyroku sądowego, w przypadku
rozdzielności majątkowej kserokopia dokumentu potwierdzającego rozdzielność majątkową akt notarialny), (załącznik nr 8, do wniosku)
9. oświadczenie (zgoda) współmałżonka poręczyciela na poręczenie zobowiązań wynikających z
umowy przez współmałżonka, (w przypadku rozwodu kserokopie odpisu skróconego aktu
małżeństwa lub wyroku sądowego, a w przypadku rozdzielności majątkowej kserokopia
dokumentu potwierdzającego rozdzielność majątkową - akt notarialny), (załącznik nr 9, 10, 11
do wniosku)
10. oświadczenie o aktualnym posiadanym stanie zadłużenia osoby niepełnosprawnej
i współmałżonka wraz z kserokopią dokumentów potwierdzających gdzie występuje zadłużenie,
z jakiego tytułu stanu zadłużenia ogółem do spłaty, wysokości miesięcznej lub kwartalnej raty,
terminu końca spłaty, sposobu zabezpieczenia.
11. kserokopie dowodów osobistych osoby niepełnosprawnej, poręczycieli oraz współmałżonków,
12. weksel in blanco ( po rozpatrzeniu wniosku przy podpisaniu umowy),
13. dodatkowe informacje o wnioskodawcy, (załącznik nr 12 do wniosku).
Wszystkie wymagane dokumenty powinny być aktualne, a złożone kserokopie potwierdzone za
zgodność z oryginałem przez stosowny organ wydający lub należy przedłożyć oryginały wraz z
kserokopią do potwierdzenia ich za zgodność przez pracownika Urzędu przyjmującego dokument.
Wn-O
1/5
1
W odpowiednich polach należy wstawić znak X.
Należy także podać numer kierunkowy.
³ Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesienie wkładu do
spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do
spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń,
zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej
(w kwocie brutto).
4
Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do
spółdzielni po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni
socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które
zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na
zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej
oraz harmonogram wydatków ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto).
5
Poz. 81=poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 + poz. 38 + poz. 40+ poz. 42+ poz. 44 + poz.46 + poz. 48 + poz. 50 + poz. 52 +
poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 60 +poz. 62 + poz. 64 + poz. 66 + poz. 68 + poz. 70 + poz. 72 + poz. 74 +
poz. 76 + poz. 78 + poz. 80
6
Poz. 83 = poz. 81 – poz. 82 – Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia
w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego
miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w w Dzienniku
Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”, na podstawie art. 20pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.
emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) – wpisać
piętnastokrotność tego wynagrodzenia.

5
Załącznik Nr 1 do wniosku Wn-O pozycja 30 – analiza finansowa przychodów i kosztów
działalności pozwalająca ocenić przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia
działalności
W skali miesiąca W skali roku w zł
PRZYCHODY /OBROTY/
w zł
Z działalności produkcyjnej
Z działalności usługowej
Z działalności handlowej
A. RAZEM PRZYCHODY :
KOSZTY
Koszty zakupu towaru
Zakup surowców, materiałów
Najem lokalu
Podatek od nieruchomości
własnego lokalu
Koszty transportu
w
przypadku
Energia, CO, woda, gaz
Administracja, telefon, poczta, usługi bankowe,
prowadzenie ksiąg przez biuro,
Usługi obce
Reklama
Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką
ZUS i inne narzuty
Ubezpieczenie (KRUS)
Amortyzacja
Inne, jakie
B. RAZEM KOSZTY :
C. DOCHÓD BRUTTO /A - B/
D. Składki na ubezpieczenie społeczne
E. ZYSK BRUTTO (C-D)
F. Składki na ubezpieczenia zdrowotne
G. Podatek dochodowy
H. ZYSK NETTO (E-F-G)
6
Załącznik nr 2 do wniosku
Kłobuck, dnia ..........................................
..............................................................
/imię i nazwisko /
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1
Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co
następuje:
- że nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy przed dniem złożenia
wniosku,
- że jako osoba poszukująca pracy o nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na
podjecie działalności gospodarczej do innego Urzędu Pracy na dzień złożenia wniosku,
- że spełnieniam warunki określone w:
a) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie
stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379
z 28.12.2006, str. 5);
b) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie
zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w
sektorze produkcji rolnej (Dz.Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35);
c) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie dla
sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzenie(WE) nr 1860/2004
(Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007 r., str.6)
Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia
o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
podpisania umowy z PUP, otrzymam pomoc.
...............................................................
/ data i czytelny podpis Wnioskodawcy/
7
…………………………………….
………………………………………….
(imię i nazwisko bezrobotnego)
(miejscowość , data)
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ
POMOCY DE MINIMIS
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: w ciągu roku
w którym ubiegam się o pomoc w PUP oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat
otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc de minimis.
Zgodnie z art.37 ustawy z dnia 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku otrzymania pomocy de minimis
należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię wszystkich zaświadczeń o otrzymanej
pomocy de minimis:
L.p.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w
euro
Nr programu
pomocowego, decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
_______________
Łącznie
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
/podpis Wnioskodawcy/
8
…….....................................................
(miejscowość, data)
………………………………………………….
(imię i nazwisko bezrobotnego)
OŚWIADCZENIE - INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIA POMOCY
PUBLICZNEJ otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się
do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
( art. 37 ust.2 ustawy z dnia 30 .04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej )
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że:
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(a) * pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do
tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być
przeznaczona pomoc de minimis.
Zgodnie z art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej w załączeniu do oświadczenia należy wypełnić formularz informacji
przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. (Dz. U. z 2010 r. nr 53, poz. 311).
…………………………………………
/podpis Wnioskodawcy/
*-niepotrzebne skreślić
9
.........................................................................
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH
Ja, ................................................................................................................................................
(imię i nazwisko poręczyciela)
imię ojca ............................................. data urodzenia ................................................................
zam. w ..........................................................................................................................................
(dokładny adres)
dow. osob. ....................................................................................................................................
(seria
numer
PESEL)
wydany przez ...............................................................................................................................
świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej
z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że uzyskuję dochód z następującego źródła:
a ) umowa o pracę: jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy w:
....................................................................................................................................................
(podać nazwę zakładu i miejsce wykonywania pracy oraz dokładny adres)
.......................................................................................................................................................
na stanowisku ...............................................................................................................................
od dnia....................................................
Umowa zawarta jest na czas nieokreślony* – na czas określony do dnia*..................................
z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy
w wysokości:………………………..zł, (słownie złotych…………...…...………………….....
.....................................................................................................................................................)
b) inne źródło dochodu (np. renta, emerytura, inne – wymienić jakie) :
……………………………………………………………………………………. …………...
w wysokości:………………………..zł, (słownie złotych…………...…...…………………….
...............................................................................................................).
c) z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej dla której formą opodatkowania jest
............................................................................................................................................... - za
ostatnie 3 miesiące prowadzonej działalności gospodarczej mój dochód netto wynosił:
miesiąc:……………….......................... w wysokości……………………zł
……………………………………
(czytelny podpis poręczyciela)
w załączeniu : potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu osobistego
Niniejsze oświadczenie zachowuje swoją ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia
10
Strona nr 2 do załącznika nr 5 do wniosku
………………………………………………………….
…………………………………………………………
(pieczęć zakładu pracy/ imię i nazwisko poręczyciela)
⁯
poręczyciel (umowa o pracę) – potwierdza zakład pracy
⁯
poręczyciel (np. emeryt, rencista) – potwierdza poręczyciel
A
B
C
⁯ poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą – potwierdza poręczyciel
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie
z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że:
fałszywych
zeznań,
wynikającej
A - wynagrodzenie wskazane w pkt a) przez Pana/ią/………………………………………
nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* – jest obciążone kwotą zł*
..................................................................................................................................
Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu,
ani w okresie próbnym* - nie jest pracownikiem sezonowym*.
…………………………………….
(podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu
pracy lub osoby przez niego upoważnionej)
fałszywych
zeznań,
wynikającej
B - dochód wskazany przeze mnie w pkt b) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych
lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł*………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………
fałszywych
zeznań,
wynikającej
C - dochód wskazany przeze mnie w pkt c) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub
innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł*……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
i nie toczy się w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony
wniosek o likwidację oraz nie posiadam zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz
zaległości w ZUS .
……………………………………
⁯ zakreślić właściwe
11
Załącznik nr 5a do wniosku
................................................................
.........................................................
..........................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O POSIADANYCH AKTUALNYCH
ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1
kodeksu karnego oświadczam, że * nie posiadam aktualnie żadnych zobowiązań finansowych,
* posiadam inne zobowiązania finansowe z tytułu zadłużenia w ( np. ZUS, US, zadłużenia
bankowe i inne - jakie):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podać wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)
.......................................................................
......................................................................
(PESEL)
......................................................................
(nr dow. osob.
......................................................................
(wydany przez)
12
.........................................................................
Ja, ................................................................................................................................................
zam. w ..........................................................................................................................................
(dokładny adres)
dow. osob. ....................................................................................................................................
(seria
numer
PESEL)
wydany przez ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
na stanowisku ...............................................................................................................................
od dnia....................................................
.....................................................................................................................................................)
……………………………………………………………………………………. …………...
z
przeciętnym
wynagrodzeniem
miesięcznym
netto
z
ostatnich
3
miesięcy
w
wysokości:………………………..zł,
(słownie
złotych…………...…...…………………….
...............................................................................................................).
............................................................................................................................................... za ostatnie 3 miesiące prowadzonej działalności gospodarczej mój dochód netto wynosił:
……………………………………
13
………………………………………………………….
…………………………………………………………
⁯
⁯
A
B
C
fałszywych
zeznań,
wynikającej
..................................................................................................................................
…………………………………….
fałszywych
zeznań,
wynikającej
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………
fałszywych
zeznań,
wynikającej
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………
14
................................................................
.........................................................
..........................................................
kodeksu karnego oświadczam, że * nie posiadam aktualnie żadnych zobowiązań finansowych,
* posiadam inne zobowiązania finansowe z tytułu zadłużenia w ( np. ZUS, US, zadłużenia
bankowe i inne - jakie):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................
......................................................................
(PESEL)
......................................................................
(nr dow. osob.
......................................................................
(wydany przez)
15
.........................................................................
Ja, ................................................................................................................................................
zam. w ..........................................................................................................................................
(dokładny adres)
dow. osob. ....................................................................................................................................
(seria
numer
PESEL)
wydany przez ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
na stanowisku ...............................................................................................................................
od dnia....................................................
.....................................................................................................................................................)
……………………………………………………………………………………. …………...
w wysokości:………………………..zł, (słownie złotych…………...…...…………………….
...............................................................................................................).
............................................................................................................................................... za ostatnie 3 miesiące prowadzonej działalności gospodarczej mój dochód netto wynosił:
……………………………………
16
………………………………………………………….
…………………………………………………………
⁯
⁯
A
B
C
fałszywych
zeznań,
wynikającej
..................................................................................................................................
…………………………………….
fałszywych
zeznań,
wynikającej
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………
fałszywych
zeznań,
wynikającej
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………
17
................................................................
.........................................................
..........................................................
kodeksu karnego oświadczam, że * nie posiadam aktualnie żadnych zobowiązań finansowych, *
posiadam inne zobowiązania finansowe z tytułu zadłużenia w ( np. ZUS, US, zadłużenia bankowe
i inne - jakie):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................
......................................................................
(PESEL)
......................................................................
(nr dow. osob.
......................................................................
(wydany przez)
18
.................................................................................
Dane personalne współmałżonka
wnioskodawcy
......................................................................
/imię i nazwisko/
......................................................................
(adres zameldowania i korespondencji)
......................................................................
/nr dow. osob /
/pesel/
...................................................................
/przez kogo wydany/
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
oświadczam, że pozostaję z moim współmałżonkiem/ką/ …………………………….
we wspólnocie majątkowej i wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez niego/nią/ zobowiązań
wynikających z umowy w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków finansowych
z
Państwowego
Funduszu
Rehabilitacji
Osób
Niepełnosprawnych
w kwocie.................................................wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych na
podjęcie przez niego/nią działalności gospodarczej.
Ponadto zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych wynikających z w/w umowy
z naszego majątku wspólnego.
W przypadku przyznania współmałżonkowi środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych wyrażam zgodę na podpisanie stosownego oświadczenia w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Kłobucku w dniu podpisania umowy.
..........................................................................
/ podpis współmałżonka wnioskodawcy /
(w załączeniu potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego)
19
...........................................................
Dane personalne współmałżonka poręczyciela
..........................................................................................
/imię i nazwisko/
data urodzenia
..........................................................................................
...........................................................................................
/nr dow. osobistego /
/ pesel /
............................................................................................
/przez kogo wydany /
OŚWIADCZENIE
oświadczam, że wyrażam zgodę na bycie przez mojego współmałżonka/ę/ Pana(i)
.................................................................................poręczycielem zobowiązań wynikających
z
umowy dotyczącej
udzielenia środków finansowych z Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do kwoty ...........................................wraz z odsetkami
jak dla zaległości podatkowych na podjęcie działalności gospodarczej przez Pana/ią/
................................................................................................................................................
/imię i nazwisko wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie środków/
Ponadto zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych wynikających z przedmiotowej
umowy do wysokości majątku wspólnego.
W przypadku przyznania wnioskodawcy środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
...............................................................
/podpis współmałżonka poręczyciela/
20
...........................................................
..........................................................................................
/imię i nazwisko/
data urodzenia
..........................................................................................
...........................................................................................
/ pesel /
............................................................................................
OŚWIADCZENIE
z
umowy dotyczącej
................................................................................................................................................
...............................................................
21
...........................................................
..........................................................................................
/imię i nazwisko/
data urodzenia
..........................................................................................
...........................................................................................
/ pesel /
............................................................................................
OŚWIADCZENIE
z
umowy dotyczącej
................................................................................................................................................
...............................................................
22
DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Ja niżej podpisany(-a)
…………………………………………………………………….……... nazwisko rodowe
…………………………… imię: ojca ……………………….. matki …………………………..,
urodzony(-a) w dniu ………………………….……… r., w……………………….…..………,
zamieszkały(-a)…………………………………………………………………….……………..,
zameldowany(-a) na pobyt stały/czasowy* do …………………………..., legitymujący(-a) się
dowodem osobistym seria ………. nr ……………..., wydanym przez: …………..……………..
…………………………………………………………………………………………………….
PESEL: …………...…….….., NIP…………………………...………………………………….,
pozostający(-a) w związku małżeńskim z…………………………..............................................,
urodzoną(-ym) w dniu ………………………..………w……………………………………..;
zameldowaną(ym)…………………………………………………………………………………
na pobyt stały/czasowy* do ………………. ,legitymującą(-ym) się dowodem osobistym
seria
…………………...;
nr….……………………………..,
wydanym
przez:
………………………………………………………………….…………………………………,
PESEL:…………………………………………NIP……………………………………………
2. Wykształcenie……………………………………………zawód…………………………………
……………………..…………………………………………………………………………………..
3.
Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej
z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej*
wspólności
ustawowej/pozostaje
*niepotrzebne skreślić / w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego – oryginał do wglądu
4. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a) działalność gospodarczą i/lub działalność rolniczą i/lub
był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej?
(jakiego rodzaju, w jakim okresie od-do, przyczyna rezygnacji)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………………
5. Jakie do dnia złożenia wniosku podjął Pan(-i) przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne w
celu uruchomienia zamierzonej działalności (np. uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbyte
szkolenia itp.)
……………………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………………………
……………………………..………………………………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………………
………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………..……………
23
6. Adres prowadzenia planowanej działalności
……………………………………………………………………………………………………
w lokalu, który jest własnością
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
7. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych
……………………………………………...……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
8. Czy Pan(-i) posiada środki własne zaangażowane w przedsięwzięcie:
- grunty ( powierzchnia, klasa, wartość )
.…………………………………………………………………………………………………
- budynki (powierzchnia) -..... ……………lokal własny/lokal wynajęty
- okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu ………………………. wysokość
czynszu miesięcznie w zł
…………………………………………………………………………………………………...
- maszyny i urządzenia (jakie):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- środki transportu (jakie i ich wartość):
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
- środki pieniężne (gotówka):
………………………………………………………………………………………………….
- posiadane
pozwolenia
niezbędne
do
podjęcia
działalności
gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- inne - określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
9. Aktualnie mam /nie mam/ zobowiązania finansowe z tytułu zaciągniętych pożyczek, kredytów
wobec Skarbu Państwa, inne zobowiązania.
Jeśli tak, to…………………………………………………………………………………………
( gdzie, wysokość zobowiązania i forma zabezpieczenia , kiedy koniec spłaty,
przedłożyć stosowny dokument potwierdzający aktualny stan zadłużenia)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
24
DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI:
1. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia)
z przyszłymi:
- dostawcami (opisać, załączyć)
………………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………
- odbiorcami (opisać, załączyć)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2. Czy Pan(-i) zamierza reklamować swoją działalność ? Jeśli tak, to w jakiej formie:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
*/ niepotrzebne skreślić
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art.
233 §1 kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte wyżej są zgodne z prawdą.
….……………………………………….
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
5.
Ponadto oświadczam, że mój współmałżonek nie jest zadłużony w żadnym banku i innej
instytucji finansowej i gwarantujemy spłatę powyższych środków z PFRON w przypadku nie
wywiązania się z warunków umowy całym swoim wspólnym majątkiem.
(W przypadku zadłużenia - podać kwotę pozostałą do spłaty oraz wysokość miesięcznej raty
wraz z kserokopią dokumentu potwierdzającą stan zadłużenia).
......................................................................................................................................................
.................................................................
/podpis wnioskodawcy/
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233
kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
..............................................................
/podpis współmałżonka wnioskodawcy/
25
26

Wniosek - środki na działalność gospodarczą

Transkrypt

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dochód, który osiągnąłem

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: rodzina dziecka jest / nie jest

Oświadczenie współmałżonka poręczyciela o wyrażeniu zgody na

Załącznik do wniosku o dotację

Poręczenie spłaty

wzór

wzór

Oświadczenie Poręczyciela o sytuacji majątkowej