WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU NA

WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU NA KURS W PROJEKCIE „CZAS NA KOMPETENCJE”
realizowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja niżej podpisany/podpisana ……………………..............................………………...……………………………………………………….,
(imię i nazwisko)
legitymujący/ legitymująca się numerem PESEL ………..............................……………………….,
(numer PESEL)
zamieszkały/zamieszkała w ……………………………………...............................................................................................,
(ulica i miejscowość)
oświadczam, że w związku z moim udziałem w kursie języka angielskiego/ kursie komputerowym*:
dojeżdżałem/dojeżdżałam na miejsce kursu na trasie: z miejscowości ……………………………………………………………….
do miejscowości …………………………………..………………………….. .
Data przejazdu (od-do)
Rodzaj transportu (np. samochód,
PKP, PKS)
Koszt przejazdu
Łącznie koszt
Koszt dojazdu najtańszym publicznym środkiem transportu w jedną/ dwie strony* na w/w trasie wynosi
……………………….. zł, co potwierdzam biletami z tej trasy/ oświadczeniem przewoźnika o cenie biletu/ wydrukiem ze
strony internetowej przewoźnika*.
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości łącznej …………………………. zł na konto:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................…
(numer rachunku bankowego i dane posiadacza rachunku bankowego)
…………………………………………………………………
(data i podpis uczestniczki/ uczestnika)
Załączniki*:
1. bilety (do/z miejsca wsparcia )
2. oświadczenie przewoźnika lub wydruk ze strony
internetowej o cenie biletu
* proszę zaznaczyć właściwe
Projekt „Czas na kompetencje” realizowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro projektu: Europejski Dom Spotkań – Fundacja Nowy Staw
Ul. Piękna 3a, 00-539 Warszawa, tel. (22) 622 27 02, (+48) 727 404 232
www.eds.fundacja.pl, e-mail: [email protected]