wniosek o stypendium

Załącznik nr 2
do Regulaminu przyznawania stypendiów
Poldanor SA
WNIOSEK O STYPENDIUM
Imię i nazwisko kandydata do otrzymania stypendium:
………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica pracującego w Poldanor SA: ………………………………………………
Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów:1..........................................................................................
...................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................................
Adres zamieszkania: ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Telefon(y): ................................................................................................................................................
E-mail:........................................................................................................................................................
Nazwa szkoły/uczelni: ...........................................................................................................................
………………………………………………........................................................................................
Nazwa kierunku studiów 2: …………......................................................................................................
Poziom studiów: |___| pierwszego stopnia, |___| drugiego stopnia, |___| jednolite magisterskie 2
Data rozpoczęcia nauki w placówce (miesiąc i rok): |___|___| - |___|___|___|___|
Planowany termin ukończenia nauki w placówce (miesiąc i rok): |___|___| - |___|___|___|___|
Uzasadnienie wniosku
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
1
2
Dotyczy osób niepełnoletnich.
Dotyczy osób uczących się na uczelniach wyższych.
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Lista innych stypendiów i funduszy, o które kandydat się stara lub otrzymuje:
1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w jednej z gmin, w których Poldanor
SA prowadzi swoją działalność (patrz Załącznik nr 1 Regulaminu).
2. Dokument potwierdzający przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej, szkoły policealnej lub
uczelni wyższej w przypadku, gdy kandydat nie rozpoczął jeszcze nauki w placówce.
3. Kserokopia potwierdzona z oryginałem dokumentu potwierdzającego oceny z poprzedniego
semestru.
4. Zaświadczenie wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
o zarobkach, o statusie osoby bezrobotnej, o uczęszczaniu do szkoły osób powyżej 18 roku
życia, jeśli nie podejmują pracy zarobkowej i nie posiadają statusu osoby bezrobotnej.3
5. CV zawierające dotychczasowe osiągnięcia naukowe, aktywność społeczną, uczestnictwo w
konkursach, osiągnięcia sportowe itp.
6. Rekomendacje.
Oświadczenie kandydata do otrzymania stypendium:
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Poldanor SA z siedzibą przy
ul. Dworcowej 25 w celach związanych z przyznaniem stypendium. Oświadczam, że zostałem
poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
.........................................................................
czytelny podpis kandydata
.........................................................................
czytelny podpis rodzica lub opiekuna1 kandydata
Dotyczy osób niepełnoletnich.
Dotyczy osób uczących się na uczelniach wyższych.
3
Niepotrzebne skreślić
1
2