pobierz..

miejscowość i data
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
ul. Parkowa nr 2,
58-100 Świdnica
PINB-01
R
ZAWIADOMIENIE O ROZPOCZĘCIU ROBÓT BUDOWLANYCH
Miejsce na adnotacje urzędowe
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac
Nr domu
Nr lokalu
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
B (jeśli ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 41 ust 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.– Prawo budowlane.
ZAWIADAMIAM O ZAMIERZONYM TERMINIE ROZPOCZĘCIA
ROBÓT BUDOWLANYCH * _____ - _____________________ - _____ r.
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr:
Obręb
z dnia
Nr
Nr działki
wydana przez:
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
Funkcję kierownika budowy/robót będzie wykonywał:**
................................................................................................................................................................
(wymienić kierownika budowy)
................................................................................................................................................................
Obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego będzie wykonywał:**
................................................................................................................................................................
(wymienić inspektora nadzoru inwestorskiego)
................................................................................................................................................................
Obowiązki projektanta pełniącego nadzór autorski będzie wykonywał:**
................................................................................................................................................................
(wymienić projektanta)
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
1.
2.
***
Oświadczenie kierownika budowy o przyjęciu obowiązków i sporządzeniu planu BIOZ (art. 41 ust.4 pkt. 1)
Zaświadczenie o przynależność do właściwej izby samorządu zawodowego kierownika budowy
(art.12 ust. 7)
3.
Informacja o danych zamieszczonych w ogłoszeniu (art. 42 ust. 2 pkt.2 )
4.
Oświadczenie inspektora nadzoru w specjalności: ………………………………………(art. 41 ust. 4 pkt. 2)
5.
Zaświadczenie o przynależność do właściwej izby samorządu zawodowego inspektora nadzoru
(art.12 ust.7)
6.
7.
Oświadczenie inspektora nadzoru w specjalności: ………………………………………(art. 41 ust. 4 pkt. 2)
Zaświadczenie o przynależność do właściwej izby samorządu zawodowego inspektora nadzoru
(art.12 ust.7)
8.
9.
Oświadczenie inspektora nadzoru w specjalności:……………………………………… (art. 41 ust. 4 pkt. 2)
Zaświadczenie o przynależność do właściwej izby samorządu zawodowego inspektora nadzoru
(art.12 ust.7)
10. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł)
11. Decyzja pozwolenia na budowę (kserokopia)
12.
13.
14.
*** wpisać odpowiednio TAK lub NIE
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
* inwestor jest zobowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane
pozwolenie na budowę, właściwy organ oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem, co
najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem (art. 41 ust. 4 p.b.)
**
niepotrzebne skreślić
Aktualizacja 09.03.2015