otwórz.. - Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego dla Miasta

miejscowość i data
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
dla Miasta Wałbrzycha
ul. Słowackiego 23a, 58-300 Wałbrzych
PINB-01
ZAWIADOMIENIE O ROZPOCZĘCIU ROBÓT BUDOWLANYCH
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Tel. kontaktowy
Jeżeli jest ustanowiony:
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Tel. kontaktowy
Na podstawie art. 41 ust 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.– Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. Z 2000 r.,
nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).
ZAWIADAMIAM O ZAMIERZONYM TERMINIE ROZPOCZĘCIA
ROBÓT BUDOWLANYCH** _____ - _____________________ - _____ r.
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr:
Obręb
z dnia
Nr
Nr działki
wydana przez:
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
Funkcję kierownika budowy/robót będzie wykonywał:*
................................................................................................................................................................
(wymienić kierownika budowy)
................................................................................................................................................................
Obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego będzie wykonywał:*
................................................................................................................................................................
(wymienić inspektora nadzoru inwestorskiego)
................................................................................................................................................................
Obowiązki projektanta pełniącego nadzór autorski będzie wykonywał:*
................................................................................................................................................................
(wymienić projektanta)
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
*
1.
Oświadczenie kierownika budowy o przyjęciu obowiązków i sporządzeniu planu BIOZ (art. 41 ust.4 pkt. 1)
2.
Zaświadczenie o przynależność do izby inżynierów + uprawnienia budowlane (kserokopia)
3.
Informacja o danych zamieszczonych w ogłoszeniu (art. 42 ust. 2 pkt.2 )
4.
Oświadczenie inspektora nadzoru w specjalności: (art. 41 ust. 4 pkt. 2)
5.
Zaświadczenie o przynależność do izby inżynierów + uprawnienia budowlane (kserokopia)
6.
Oświadczenie inspektora nadzoru w specjalności:
7.
Zaświadczenie o przynależność do izby inżynierów + uprawnienia budowlane (kserokopia)
8.
Oświadczenie inspektora nadzoru w specjalności:
9.
Zaświadczenie o przynależność do izby inżynierów + uprawnienia budowlane (kserokopia)
10. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł)
11. Kserokopię prawomocnej decyzji pozwolenia na budowę
12. inne:
13.
14.
* wpisać odpowiednio TAK lub NIE
Miejsce na znaki opłaty skarbowej
(czytelny podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
*
niepotrzebne skreślić
** inwestor jest zobowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane
pozwolenie na budowę, właściwy organ oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem, co
najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem (art. 41 ust. 4 p.b.)