Strona 1 z 2 Dane uczestników projektu (pracowników

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr ……. do formularza zgłoszeniowego nr ……………….. z dnia ………………………
Dane uczestników projektu (pracowników przedsiębiorstwa), którzy otrzymują wsparcie w ramach
Projektu
Nazwa przedsiębiorstwa: ………………………………………………………………………………………
Adres:…………………………………………………………………………………………………………...
2. Dane pracownika delegowanego na szkolenie:
Nazwisko:
Imię/imiona:
PESEL
Zajmowane stanowisko w firmie:
Status w firmie
samo zatrudniony (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą)
pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
właściciel/współwłaściciel/partner/os. współpracująca (z wyłączeniem osób samo
zatrudnionych)
2a. Adres zameldowania, dane kontaktowe:
Województwo:
Powiat:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Obszar:
miasto
Telefon stacjonarny:
wieś
Ulica, numer:
Telefon komórkowy:
Adres poczty elektronicznej:
2a. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zameldowania):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica, numer:
3. Informacje dodatkowe:
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
tak
nie
Wykształcenie:
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie przekazywanie moich danych osobowych przez
Biuro Handlowe EuroConsult, na podanych poniżej warunkach. Administratorem tak zebranych danych
osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane i udostępniane innym
podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Zarządzanie jakością w Wielkopolsce”,
Biuro Handlowe „EUROCONSULT”
Zdzisław Lara
60-813 Poznań, ul. Zwierzyniecka 10
tel/fax. (061) 843 51 69, tel. (061) 843 10 68
e-mail: [email protected], www.bheuroconsult.pl
NIP 782-146-17-11
Strona 1 z 2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Osobie
zainteresowanej przysługuje prawo dostępu do treści danych oraz do ich poprawiania.
Niniejszym deklaruję uczestnictwo w projekcie „Zarządzanie jakością w Wielkopolsce”.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu „Zarządzanie jakością w Wielkopolsce” dostępnym
na stronie www.bheuroconsult.pl, zakładka projektu i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/na o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z
prawdą.
Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam podpisem:
……………………………………………
……………………………………………………
Data i podpis uczestnika szkolenia
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
przedsiębiorstwa
Informujemy, że złożenie fałszywego oświadczenia skutkuje poniesieniem odpowiedzialności,
usunięciem Uczestnika z Projektu oraz koniecznością zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem
w Projekcie.
Biuro Handlowe „EUROCONSULT”
Zdzisław Lara
60-813 Poznań, ul. Zwierzyniecka 10
tel/fax. (061) 843 51 69, tel. (061) 843 10 68
e-mail: [email protected], www.bheuroconsult.pl
NIP 782-146-17-11
Strona 2 z 2