Wzór deklarcji

Załącznika nr 1 do Uchwały Nr XXX/180/2013 r.
Rady Gminy Walim z dnia 28.05.2013r.
NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 3 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U z 2012 r., poz. 391 z późn. zm).
Składający: Właściciele nieruchomości zamieszkałych, właściciele nieruchomości niezamieszkałych oraz właściciele nieruchomości,
które w części stanowią nieruchomość, na których zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomości, na których nie zamieszkują
mieszkańcy tzw. „zmieszane” położonych na terenie Gminy Walim w rozumieniu ustawy o utrzymaniu w czystości i porządku
w gminach przez których rozumie się także: współwłaścicieli, użytkowników wieczystych, jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomość w zarządzie lub użytkowników, najemców.
Miejsce składania: Urząd Gminy Walim, ul. Boczna 9, 58-320 Walim.
Organ właściwy do złożenia deklaracji : Wójt Gminy Walim
1. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące złożenie deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 pierwsza deklaracja - do 31 marca 2013 r.
 zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji …………………………………..
(dzień – miesiąc – rok)
2. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Właściciel
 Współwłaściciel
 Użytkownik wieczysty
 Najemca
 Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkownik
3. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
*dotyczy właścicieli nieruchomości będącymi osobami fizycznymi / **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będącymi osobami fizycznymi
Nazwisko i imię*/ pełna nazwa**
Numer PESEL*
Identyfikator REGON**
Numer NIP**
4. ADRES ZAMIESZKANIA* /ADRES SIEDZIBY**
Kraj
Województwo
Gmina
Ulica
Miejscowość
Powiat
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Poczta
5. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Poczta
Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów /obręb /nr działki/ numer księgi wieczystej
6. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH (należy uzupełnić podpunkt a lub b)
a) na czas stały (należy podać liczbę mieszkańców)
b) czasowo (należy podać liczbę mieszkańców)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie 4
4
niniejszej deklaracji sezonowo zamieszkuje………….……....osób
niniejszej
deklaracji
zamieszkuje.............................osób
w okresie..........................................................................................
(należy podać termin)
1
OŚWIADCZAM, IŻ ODPADY KOMUNALNE BĘDĄ GROMADZONE W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
 selektywnie (papier, metal,
tworzywo sztuczne, szkło,
opakowania wielomateriałowe,
odpady komunalne ulegające
biodegradacji, pozostałe odpady
zmieszane), zbierane na
nieruchomości

 selektywnie (papier, metal, tworzywo
sztuczne, szkło, opakowania
wielomateriałowe, pozostałe odpady
zmieszane), zbierane na nieruchomości,
odpady komunalne ulegające
biodegradacji zagospodarowywane na
własnym kompostowniku
 selektywnie (papier, metal,
tworzywo sztuczne, szkło,
opakowania wielomateriałowe)
z nieruchomości odstawiane do
„DZWONÓW”, odpady komunalne
ulegające biodegradacji
zagospodarowywane na własnym
kompostowniku
 selektywnie (papier, metal,
tworzywo sztuczne, szkło,
opakowania wielomateriałowe)
z nieruchomości odstawiane
do „DZWONÓW”.
nieselektywnie (odpady komunalne nie poddane segregacji)
WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY:
…………………………
X
…………………………………………………..
(liczba mieszkańców)
=
……………………………………………
(stawka opłaty)
(opłata miesięczna)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……....zł (słownie………………………………..)
7. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY *
(należy podać liczbę i rodzaj pojemników)
 60 l…x……….szt
 120 l…x……….szt
WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY:
 240 l…x……….szt
 1100 l…x……….szt
a) ….……………. ………………. X …………..…… = ………………………………….………… zł
(objętość pojemnika) (liczba pojemników)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty)
b) ….……………. ………………. X …………..…… = ………………………………….………… zł
(objętość pojemnika) (liczba pojemników)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty)
c) ….……………. ………………. X …………..…… = ………………………………….………… zł
(objętość pojemnika) (liczba pojemników)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty)
d) ….……………. ………………. X …………..…… = ………………………………….………… zł
(objętość pojemnika) (liczba pojemników)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty)
Opłata miesięczna stanowi sumę wartości wyliczonych w pkt a)+b)+c)+d)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi
wynosi:………….…….………………………………………………....…. zł (słownie …………………………………………..…)
8. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, KTÓRYCH CZĘŚĆ NIERUCHOMOŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ,
O KTÓREJ MOWA W PKT 6, A CZĘŚĆ NIERUCHOMOŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, O KTÓREJ MOWA W PKT 7.
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części niniejszej deklaracji odpady powstają w sposób określony w pkt 6 i 7.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
wynosi…………………………………………………..zł (słownie……………………………………………………………………….)
(należy wpisać sumę opłat z pkt 6 i 7)
9. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że podane dane w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.
……........................................................................
(miejscowość i data)
……………………………..…………………………………………
(czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
10. ADNOTACJE ORGANU
POUCZENIE:
•Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz. U. z 2005 r., Nr 229, poz. 1945 z późn. zm).
•W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Walim w terminie 14 dni
od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana, do 10 każdego
miesiąca następującego po miesiącu, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy.
•Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Walim w sprawie wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie
14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
•Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do
danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę szacunki.
OBJAŚNIENIA:
Punkt 6 – dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych, na których istnieją budynki mieszkalne jednorodzinne lub wielorodzinne. Właściciele tych nieruchomości
wypełniają deklarację w pkt 1,2,3,4,6,9.
Punkt 7 – dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, a więc w szczególności, działalności gospodarczej, społecznej i
publicznej, usługowej, produkcyjnej i innej.. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w pkt 1,2,3,4,5,7,9.
Punkt 8 - dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt 6, a część nieruchomości stanowi nieruchomość,
o której mowa w pkt 7 tzw. ”mieszane”. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w pkt 1,2,3,4,5,6,7,8,9.
2