Burmistrz Miasta Bukowno

WNIOSEK OS-W01/3
(dot. osób fizycznych, w związku z celem niezwiązanym
z prowadzeniem działalności gospodarczej)
Strona 1 z 3
Bukowno, dnia ………………………….
…………………………………………………….….
(imię i nazwisko/ nazwa posiadacza nieruchomości)
………………………………………………………………………………………………………………..
(adres / siedziba posiadacza nieruchomości)
.................................................................................
(telefon)
..........................................................
(imię i nazwisko/ nazwa właściciela nieruchomości)
.................................................................................
(adres właściciela nieruchomości)
.................................................................................
(telefon)
Burmistrz Miasta Bukowno
ul. Kolejowa 16, 32-332 Bukowno
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów *
(dot. osób fizycznych, w związku z celem niezwiązanym z prowadzeniem działalności
gospodarczej)
1. Miejsce zamierzonego usunięcia drzew / krzewów *:
Działka/i o nr ....................................., obrębu ewidencyjnego ......................................................,
Położona/e w Bukownie przy ulicy ..................................................................................................
2. Nazwy gatunków drzew, obwodów pni mierzonych w cm na wysokości 130 cm / gatunków
krzewów oraz wielkości powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy w m2 (zgodnie z numeracją
na rysunku, mapie albo projekcie zagospodarowania działki lub terenu):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Uwaga! W przypadku gdy na wysokości 130 cm drzewo posiada kilka pni należy zmierzyć obwód
każdego z tych pni, natomiast gdy na tej wysokości nie posiada pnia - obwód pnia bezpośrednio
poniżej korony drzewa.
3. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów *:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów *: ..................................................................
5. Informuję, że usunięcie drzew / krzewów wynika / nie wynika * z celu związanego
z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Na podstawie art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jednolity
Dz. U. z 2013 r. poz. 627 z późn. zm.), w oparciu o powyższe dane, wnoszę o wydanie zezwolenia na
usunięcie drzew / krzewów *.
…………………………………………
(podpis Wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością*
...........................................................................................................................................................
(podać tytuł prawny)
* - niepotrzebne skreślić
…………………………………………
(podpis Wnioskodawcy)
Treść art. 233 § 1 Kk
Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Załączniki: (niepotrzebne skreślić)
1. pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości);
2. zgoda właściciela nieruchomości, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub
użytkownikiem wieczystym nieruchomości oraz gdy wniosek nie jest złożony przez spółdzielnię
mieszkaniową, wspólnotę mieszkaniową (w której właściciele lokali powierzyli zarząd
nieruchomością wspólną zarządowi), zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa
oraz posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym niebędącego żadnym z wyżej
wymienionych podmiotów;
str. 2
3. oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnię mieszkaniową informacji, o zamiarze złożenia
wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu;
4. rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia
budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla
której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające
usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych
istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
5. projekt planu:
a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej
niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych
krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art.
3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub
b) przesadzenia drzewa lub krzewu
- jeżeli nasadzenia lub przesadzenia są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu
zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub
krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
6. decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia
warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000,
w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie
z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,
udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz
postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony
środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub
została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
7. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym
w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16
kwietnia 2014 r. o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane;
8. ………………………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………………………………….
str. 3