Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów

Międzyrzecz, dnia ...............................
.....................................................
(imię i nazwisko / nazwa firmy)
....................................................
....................................................
(adres / siedziba)
Urząd Miejski w Międzyrzeczu
ul. Rynek 1
66-300 Międzyrzecz
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów
1. Gatunek drzew / krzewów ............................................................................................................
2. Obwód pnia poszczególnych drzew na wysokości 130cm ...........................................................
.......................................................................................................................................................
3. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa / krzewy .............................................................
.......................................................................................................................................................
4. Tytuł prawny władania nieruchomością .......................................................................................
5. Przyczyna usunięcia drzew / krzewów .........................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Termin usunięcia drzew / krzewów ..............................................................................................
7. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte drzewa / krzewy ..............................................
8. Lokalizacja na planie sytuacyjnym drzew / krzewów przeznaczonych do usunięcia ..................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................
(podpis wnioskodawcy *
*
w przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy współwłaścicieli