1 Załącznik nr 2 Formularz rekrutacyjny Uczestnika (Rodzica
Transkrypt
1 Załącznik nr 2 Formularz rekrutacyjny Uczestnika (Rodzica
Załącznik nr 2 Formularz rekrutacyjny Uczestnika (Rodzica) Przedszkola „Klub Małych Odkrywców” UWAGA: Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. *-właściwe zaznaczyć Dane dotyczące Uczestnika (Rodzica): Imię (imiona) i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………… Adres zameldowania: Ulica:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nr domu/lokalu:………………………………………………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy:……………………………………………………………………………………………………………………………. Miejscowość:………………………………………………………………………………………………………………………………. Województwo:……………………………………………………………………………………………………………………………. Powiat:………………………………………………………………………………………………………………………………………. Obszar: miejski, wiejski* PESEL:………………………………………………………………………………………………………………………………………. Numer i seria dowodu osobistego:……………………………………………………………………………………………….. Dowód osobisty wydany przez:…………………………………………………………………………………………………….. Wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe*1 Płeć:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Data urodzenia:………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania (dane do kontaktu): Ulica:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nr domu/lokalu:………………………………………………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy:……………………………………………………………………………………………………………………………. 1 Podstawowe - kształcenie ukooczone na etapie szkoły podstawowej, Gimnazjalne - kształcenie ukooczone na etapie szkoły gimnazjalnej, Ponadgimnazjalne - kształcenie ukooczone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne - kształcenie ukooczone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym, Wyższe - pełne i ukooczone wykształcenie na poziomie wyższym 1 Miejscowość:………………………………………………………………………………………………………………………………. Województwo:……………………………………………………………………………………………………………………………. Powiat:………………………………………………………………………………………………………………………………………. Obszar: miejski wiejski* Adres e-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon komórkowy:……………………………………………………………………………………………………………………. Telefon stacjonarny:……………………………………………………………………………………………………………………. Nazwa i adres siedziby zakładupracy, w której zatrudniony jest Uczestnik (Rodzic): Nazwa:………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ulica:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nr domu/lokalu:………………………………………………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy:……………………………………………………………………………………………………………………………. Miejscowość:………………………………………………………………………………………………………………………………. Województwo:……………………………………………………………………………………………………………………………. Powiat:………………………………………………………………………………………………………………………………………. Obszar: miejski wiejski* Wymiar czasu pracy:…………………………………………………………………………………………………………………… Zatrudniony od:………………………………………………………………………………………………………………………… Informacje dotyczące dziecka/dzieci zgłaszanych do Przedszkola „Klub Małych Odkrywców”: I dziecko: Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………………………………………………………………. Data urodzenia dziecka:………………………………………………………………………………………………………………. PESEL dziecka:……………………………………………………………………………………………………………………………. Adres zameldowania dziecka: ……………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania dziecka:………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………............................................ Planowany (dzienny) pobyt dziecka w przedszkolu od poniedziałku do piątku2:…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2Maksymalny pobyt dziecka w przedszkolu wynosi 10 godzin w dniach: od poniedziałku do piątku. Należy podad przedział czasowy, np. od godziny 7 do godziny 17. 2 Oświadczenia Uczestnika Projektu: Niniejszym oświadczam, iż: 1. Zgłaszam chęć udziału mojego dziecka w Przedszkolu i jestem zainteresowany/a korzystaniem z usług Przedszkola „Klub Małych Odkrywców”. 2. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. ……………………………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………… (czytelny podpis Uczestnika (Rodzica) 3