Podanie o wyrażenie zgody na przeniesienie wodomierza

Zakład Wodociągi Gminne w Jerzmanowicach
32-048 Jerzmanowice 371A | tel. 12 38 95 023 | e-mail. [email protected]
Konto 13 8589 0006 0150 0000 0390 0010
Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku.
Formularz nr 7-ZWG
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
miejscowość, data
imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
cd.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dane kontaktowe
Zakład Wodociągi Gminne w Jerzmanowicach
Jerzmanowice 371A
32-048 Jerzmanowice
PODANIE
o wyrażenie zgody na przeniesienie wodomierza
Proszę o wyrażenie zgody na przeniesienie wodomierza ze studzienki wodomierzowej do ...............................................
..................................................................................................................................................................................................... :
Zmiana lokalizacji jest konieczna ze względu na ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
Strona 1 z 1