duplikat swiadectwa-1 - I Liceum Ogólnokształcące w Gdańsku

……………………………………..……
(nazwisko i imię)
…………………………………….…….
…………………………………………..
(adres)
Dyrektor
I Liceum Ogólnokształcącego
im. Mikołaja Kopernika
w Gdańsku
Proszę o wydanie duplikatu świadectwa ukończenia/ dojrzałości/promocyjnego
wydanego przez ………………………………………………………………...……….. w ………………… roku.
W/w świadectwo zostało wystawione dla …………………………………………………………………………..
ur. ………………….…………………… w …………………………………………..
Oryginał świadectwa uległ: …………………………………………………………………………………………..
( należy podać okoliczności utraty dokumentu)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że znana mi jest, wynikająca z art. 272 Kodeksu Karnego, odpowiedzialność karna za
poświadczenie nieprawdy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu traci
ważność oryginał dokumentu. W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do
zwrócenia go do I Liceum Ogólnokształcącego w Gdańsku.
.............................................. . 20 ... r.
(miejscowość, data)
....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)