załącznik 1 - wnioseko wydanie duplikatu świadectwa/dyplomu

……………………………………
Opole, dnia ……………………….
imię i nazwisko
……………………………………
data i miejsce urodzenia
……………………………………
adres zamieszkania
……………………………………
numer telefonu kontaktowego
DYREKTOR
Zespołu Szkół
im. Prymasa Tysiąclecia
Stefana Kardynała Wyszyńskiego
45-062 Opole
ul. Kościuszki 14
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ŚWIADECTWA/DYPLOMU
Proszę o wydanie duplikatu świadectwa/dyplomu*
dojrzałości/ukończenia/promocyjnego*
wydanego w
w
……………………………………………………………………….. ……………………………….
(nazwa ukończonej szkoły)**
………..……roku/ na nazwisko …………………………………………………….……………………………..
(imię i nazwisko osoby, na którą wystawiony był oryginał świadectwa/dyplomu)
którego oryginał został
(naleŜy podać okoliczności utraty dokumentu) ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Duplikat dokumentu***
O odbiorę osobiście
O odbierze upowaŜniona przeze mnie osoba
O proszę przesłać na podany adres ……………………………………………………………………………
………………………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie duplikatu
2. W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest osobą, na którą wydano
świadectwa/dyplomu – upowaŜnienie wystawione przez właściciela dokumentu.
oryginał
* niepotrzebne skreślić
** VLO, Zaoczne LO, Wieczorowe LO, Uzupełniające LO, II L.Profilowane, Gimnazjum dla Dorosłych, Zasadnicza
Szkoła Zawodowa, Szkoła Podstawowa dla Dorosłych, Podstawowe Studium Zawodowe, Liceum Medyczne
*** zaznaczyć znakiem X