karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Transkrypt
karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Akademia Nauki Spółka z o.o. ul. Nowogrodzka 49 00-695 Warszawa KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Wymóg wypełnienia karty kwalifikacyjnej wynika z przepisów Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania. I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU – wypełnia Organizator 1. Forma wypoczynku: kolonie letnie 2. Adres: Ośrodek Wczasowy Perła Olszewscy, ul. Tysiąclecia 13, Mrzeżyno 3. Czas trwania wypoczynku od ______________do____________ . ________________ (miejscowość, data) ______________________ (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK – wypełnia rodzic/opiekun dziecka 1. Imię i nazwisko dziecka____________________________________________2. Data urodzenia ________ 3. Adres zamieszkania____________________________________________ telefon ___________________ 4. Nazwa i adres szkoły _________________________________________________________klasa_______ 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:______________________________ ______________________________________________________________telefon____________________ III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA - wypełnia rodzic/opiekun dziecka 1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka * : omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie, inne:__________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Przebyte choroby * (podać w którym roku): żółtaczka zakaźna__________ , dur brzuszny (tyfus)_______, błonica ___________, inne zakaźne _______________________________________________________, zapalenie nerek __________, zapalenie wyrostka robaczkowego __________, częste anginy __________, zapalenie ucha __________, cukrzyca __________, padaczka _________, inne choroby _____________ _____________________________________________________________________________________ 3. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu: tak/ nie * podać powód_____________________________ ____________________________________________________________________________________ 4. Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone_________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Czy dziecko otrzymało surowicę (jaką, kiedy?)________________________________________________ 6. Jak dziecko znosi jazdę samochodem_______________________________________________________ 7. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. *zakreślić właściwe _________________ ___________________________ (miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) Akademia Nauki Spółka z o.o. ul. Nowogrodzka 49 00-695 Warszawa IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH - wypełnia pielęgniarka lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec __________, błonica __________, dur ___________, inne ____________ _________________ (miejscowość, data) ___________________________ (podpis pielęgniarki) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU - w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun Uczeń(nica) interesuje się ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ należy do koła zainteresowań: _____________________________________________________________________ uprawia dyscyplinę sportową: _____________________________________________________________________ inne uwagi o uczniu: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________ (miejscowość, data) _________________________________ (podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i V karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. _________________ ___________________________ (miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) PUNKTY VI DO IX WYPEŁNIA ORGANIZATOR WYPOCZYNKU VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek* 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu*: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________ (miejscowość, data) ____________________________ (podpis organizatora wypoczynku) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na___________________________________________________________________________ (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia _________________do dnia ______________ 2 .... r. ________________ (miejscowość, data) ____________________________ (czytelny podpis kierownika kolonii) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ________________ (miejscowość, data) *zakreślić właściwe ________________________________________________________________ (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) Akademia Nauki Spółka z o.o. ul. Nowogrodzka 49 00-695 Warszawa IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________ (miejscowość, data) *zakreślić właściwe ____________________________ (czytelny podpis wychowawcy)