III. INFORMACJE RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA: a

______________________________________________________________________________________
III. INFORMACJE RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
a) przebyte choroby, uczulenia; jak znosi jazdę samochodem; czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary; czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu (jeżeli
tak – proszę podać powód), itp.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b) czy dziecko przyjmuje stale leki i w jakich dawkach?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
SĄ TO WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE
MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
V. INFORMACJA SZKOŁY O DZIECKU
1. Szkoła / klasa .................................................................................................
2. Opinia wychowawcy klasy o uczniu .............................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
................................
.....................................
miejscowość, data
podpis wychowawcy
VI. WYNIK WSTĘPNEGO ROZPOZNANIA MEDYCZNEGO
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
............................................
miejscowość, data
.....................................................
podpis rodzica (opiekuna)
............................................
miejscowość, data
............................................................
podpis pielęgniarki placówki wypoczynku
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ LUB PLACÓWKI
ZDROWIA
szczepienia ochronne (rok): tężec ...................., świnka .....................................,
inne .......................................................................................................................
ew. przeciwwskazania: ........................................................................................
..............................................
miejscowość, data
......................................
podpis pielęgniarki
VII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE
POBYTU NA LETNIM KURSIE JĘZYKOWYM
(dane o ew. zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
............................
miejscowość, data
2
.....................................................
podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku
3