Zapotrzebowanie na środki odurzające lub - Sigma

Zapotrzebowanie na środki odurzające lub substancje psychotropowe 1. Nazwa i dokładny adres odbiorcy: 2. Nazwa i dokładny adres płatnika (jeśli inne niż w pkt. 1): 3. Określenie prowadzonej działalności, na którą otrzymano zezwolenie GIF/WIF wymienione w pkt. 5 lub opisanej w art. 24 Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. z 2005 r. nr 179, poz. 1485 ze zmianami): † stosowanie środka odurzającego/subst. psychotropowej przez jednostkę naukową w celu prowadzenia badań naukowych , † wytwarzanie, przetwarzanie lub przerabianie środka odurzającego/subst. psychotropowej przez jednostkę naukową w celu prowadzenia badań naukowych, † wytwarzanie, przetwarzanie lub przerabianie środka odurzającego/subst. psychotropowej przez przedsiębiorcę , † wykorzystanie środka odurzającego/subst. psychotropowej do prowadzenia szkoleń, o których mowa w art. 24 ww. ustawy (dotyczy jednostek organizacyjnych administracji rządowej, Służby Więziennej, Żandarmerii Wojskowej oraz szkół wyższych), † inne / jakie? ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ 4. Numer REGON lub numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, jeżeli zostały nadane: 5. Numer i data zezwolenia wydanego przez WIF/GIF na prowadzenie działalności określonej w pkt. 3: 6. Międzynarodowa nazwa zalecana oraz zamawiana ilość środków odurzających lub substancji psychotropowych: 7. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do odbioru środków odurzających lub substancji psychotropowych: 8. Data sporządzenia zapotrzebowania oraz podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania zamawiającego: