oświadczenie Gdyński Rajd

Gdynia, …....................................2016r.
…....................................................................
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
…....................................................
(adres zamieszkania)
…....................................................
(telefon kontaktowy )
OŚWIADCZENIE
przedstawiciela ustawowego wyrażające zgodę na udział osoby małoletniej w Gdyńskim Rajdzie na Orientacje
oraz zaświadczające zdolność osoby małoletniej do udziału w Gdyńskim Rajdzie na Orientacje
Niniejszym jako przedstawiciel ustawowy – rodzic* /opiekun prawny* osoby małoletniej:
…..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
wyrażam zgodę na jej/jego udział w Gdyńskim Rajdzie na Orientacje rozgrywanym 23 kwietnia 2016r. organizowanym przez Gdyńskie
Centrum Sportu jednostkę budżetową w Gdyni.
Jednocześnie oświadczam, ze stan zdrowia osoby małoletniej, za którą biorę odpowiedzialność, pozwala jej na udział w Gdyńskim Rajdzie
na Orientacje rozgrywanym 23 kwietnia 2016r.
Oświadczam, ze zapoznałem się z treścią Regulaminu Gdyńskim Rajdzie na Orientacje rozgrywanego 23 kwietnia 2016r. oraz jestem
świadoma/y jego postanowień i w pełni je akceptuję, jako wiążące mnie oraz osobę małoletnią, nad którą sprawuję opiekę.
..............................................
(miejscowość, data)
….............................................................................................................
(czytelny podpis przedstawiciela ustawowego małoletniego zawodnika )
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym działając w imieniu małoletniego zawodnika
…............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
upoważniam Panią/Pana
…......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, dokument poświadczający tożsamość osoby pełnomocnika wraz z numerem /d/o, paszport, inny)
do odbioru w imieniu małoletniego zawodnika pakietu startowego dot. Gdyńskiego Rajdu na Orientacje 2016. oraz do złożenia w imieniu
małoletniego oświadczeń, które jako przedstawiciel ustawowy potwierdzam jako zgodne z moją oraz małoletniego wola i wiedzą dla
potrzeb ww. Rajdu: oświadczenia potwierdzającego związanie postanowieniami Regulaminu, zgodę na przetwarzanie danych osobowych
dotyczących zawodnika oraz oświadczenia poświadczającego brak przeciwwskazań, w tym natury zdrowotnej, do udziału w Rajdzie,
jednocześnie
zobowiązuję
się
powiadomić
pełnomocnika,
iż
warunkiem
odbioru
pakietu
startowego
w imieniu małoletniego zawodnika jest dostarczenie wraz z pełnomocnictwem oświadczenia przedstawiciela ustawowego wyrażające
zgodę na udział osoby małoletniej w Rajdzie oraz zaświadczające zdolność osoby małoletniej do udziału w Rajdzie oraz do złożenia w moim
imieniu, oświadczenia dla potrzeb ww. Rajdu jako zgodnych z moją wolą.
..............................................
(miejscowość, data)
…..............................................................................................
(czytelny podpis przedstawiciela ustawowego małoletniego zawodnika )