podanie - Akademia Marynarki Wojennej

K
1)
M
1)
Wpłynęło
(wypełnia AMW)
Nr
JEGO MAGNIFICENCJA
KOMENDANT - REKTOR
AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe prowadzone w systemie niestacjonarnym w zakresie:
KANDYDAT
1. Nazwisko
Imiona
dzień
2. Data i miejsce urodzenia
miesiąc
w
rok
woj.
kraj
3. Imiona rodziców:
4. Nazwisko panieńskie (u mężatek):
5. Adres stałego zameldowania:
kod
-
ulica
nr domu / mieszkania
/
6. Adres do korespondencji:
kod
-
miejscowość
woj.
miejscowość
ulica
nr domu / mieszkania
/
woj.
tel.
7. Seria i nr dowodu osobistego
8. PESEL
9. Ukończyłem(am) szkołę wyższą:
kierunek:
zakres:
miejscowość
woj.
rok ukończenia
10. Praca zawodowa: nie pracowałem(am) i nie pracuję, pracuję - pracowałem(am) w:
L.p.
Nazwa zakładu pracy
1)
Data zatrudnienia (od-do)
Stanowisko
Prawidłowość danych zawartych w podaniu
stwierdzam własnoręcznym podpisem
Gdynia, dnia
(podpis kandydata)
Do podania załączam:
Spis dokumentów
L.p.
1.
Oryginał / odpis dyplomu ukończenia studiów nr
2.
2 fotografie bez nakrycia głowy na jasnym tle.
3.
Dowód wniesienia opłaty za I semestr studiów
4.
Ksero dowodu osobistego / paszportu
Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu dla potrzeb procesu dydaktycznego.
(podpis kandydata)
UWAGA:
Podanie powinno być wypełnione czytelnie i dokładnie. Podstawowe dane jak: nazwisko, imię, imiona rodziców,
data urodzenia, adres zamieszkania winny być pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być
zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym (tymczasowym zaświadczeniem tożsamości) lub metryce urodzenia.
1)
niepotrzebne skreślić