zgoda prawnego właściciela lokalu na wykonanie instalacji internetu

ZGODA PRAWNEGO WŁAŚCICIELA LOKALU
NA WYKONANIE INSTALACJI INTERNETU
Niniejszym oświadczam,
Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………..
(Imię i Nazwisko)
Zamieszkały(a) …………………………………………………………………………………………………………………………………..
(adres do korespondencji)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Legitymujący(a) się dowodem osobistym
seria ………..…... numer …………………..……… PESEL……………………………………….,
OŚWIADCZAM, IŻ POSIADAM PRAWO WŁASNOŚCI (UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO, SPÓŁDZIELCZE
PRAWO) DO LOKALU MIESZCZĄCEGO SIĘ POD ADRESEM:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Adres lokalu, ulica, numer domu, miejscowość kod pocztowy)
Wyrażam zgodę na instalacje Internetu w w/w lokalu
……………………………………… dnia …………………………………….
(miejscowość)
(data złożenia oświadczenia)
……………………………………………………..
(czytelny podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wymienionych powyżej w zakresie
niezbędnym do realizacji w/w umowy. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany o
prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawianiu
……………………………………… dnia …………………………………….
(miejscowość)
(data)
……………………………………………………..
(czytelny podpis)
Dotacje na innowacje
Inwestujemy w waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka