Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa

a
Rzeczpospolita
Polska
Data wydania zaświadczenia:
USC/Z/5
Miejsce wydania zaświadczenia:
DĘBNO
Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie
Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa
1.
Treść zaświadczenia i podstawa prawna
Niżej wymienione osoby złożyły oświadczenia konieczne do uznania ojcostwa:
dziecka nieurodzonego
dziecka urodzonego
po śmierci dziecka
Podstawa prawna: art. 63 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo
o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741 i 1888).
2.
Dane rodziców
Ojciec
Matka
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
3.
Data i miejsce przyjęcia oświadczeń, które są konieczne do uznania ojcostwa
Ojciec
Matka
Data
Miejsce
4.
Dane dziecka
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa
strona
o
1 /2
s
Płeć
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Oznaczenie aktu
urodzenia
Oznaczenie urzędu stanu
cywilnego, w którym
sporządzono akt
urodzenia
Oznaczenie aktu zgonu
Oznaczenie urzędu stanu
cywilnego, w którym
sporządzono akt zgonu
Nazwisko dziecka po
uznaniu ojcostwa
5.
Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula
Rzeczypospolitej Polskiej, który wydał zaświadczenie
Imię
Nazwisko
6.
Pieczęcie i podpis
Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu
cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem
służbowym
Pieczęć urzędowa
Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa
strona
o
2 /2