deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach

Zduńska Wola, dnia……………………………….
DEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH
REKREACYJNO- SPORTOWYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ DOM KULTURY „LOKATOR” W
OKRESIE FERII ZIMOWYCH 2014R.
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………..…...
Data i miejsce urodzenia ………………………………… PESEL …………………………………………..….....
Adres zamieszkania dziecka ……………………………………………………………….......……………..….....
2. DANE KONTAKTOWE RODZICA/OPIEKUNA
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ………………………………………………………..……………..…....
Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów ………………………………………...……………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………
PESEL rodziców(opiekunów)…………………………………………………………………………………..…...
3. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA. PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE
ODPOWIEDZI.
a) dziecko jest uczulone na: ………………………………………………………………......................................
b) przyjmuje leki (jakie ?) …………………………………………………………………………………………..
c)* nosi okulary
TAK
NIE
d)* ma chorobę lokomocyjną
TAK
NIE
e) inne ważne informacje ……………………………………………………………………………………...……
* w podpunktach c i d prosimy podkreślić wybraną odpowiedź
OŚWIADCZENIE
1.Wyrażam zgodę na uczestnictwo swojego syna/ córki ………………………………………………w zajęciach
rekreacyjno- sportowych realizowanych w ramach Ferii zimowych 2014r. w dniu/ dniach……………………….
2. Jednocześnie informuję, że zapoznałem(-am) się z ramowym planem Ferii Zimowych 2014r.
3. Stwierdzam, że podałem(-am) wszystkie znane mi
w zapewnieniu właściwej opieki podczas organizowanych zajęć.
informacje
o
dziecku,
które
pomogą
4. ** Oświadczam, że podlegamy / nie podlegamy pod zasoby S.M „LOKATOR” .
**prosimy podkreślić wybraną odpowiedź
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu realizacji
zadań statutowych przez Dom Kultury „Lokator” w Zduńskiej Woli zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
6.. Wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Dom Kultury „Lokator”
w Zduńskiej Woli (m. in. w prasie, na stronie internetowej, w telewizji lokalnej) w celach promocyjnych.
………………………………………….
(data, podpis rodzica/ prawnego opiekuna)