Wniosek - Polski Związek Karate

POLSKI ZWIĄZEK KARATE
ul. Aleje Jerozolimskie 30, 00-024 Warszawa,
Tel.: 22 629 26 49; 665 77 07 06
[email protected] , www.polskizwiazekkarate.pl
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS NA STOPIEŃ
TRENERA KLASY I W KARATE
I. DANE OGÓLNE KANDYDATA
1. Nazwisko i imię
2.
Data i miejsce urodzenia
3.
Imię ojca i matki
4.
Miejsce zamieszkania
(Adres z kodem pocztowym)
5.
Adres e - mail
6.
Nr PESEL
7.
Tel. kontaktowy
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
Rodzaj wykształcenia
1.
średnie /matura/ wyższe
2.
Nazwa ukończonej
szkoły/uczelni
3.
Rok ukończenia
szkoły/uczelni
III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE
Nazwa posiadanego tytułu
1.
Instruktor / Trener II KL / I KL
2.
Data wydania i Nr. Legitymacji
Instruktora /Dyplomu Trenera
IV. STAŻ ZAWODNICZY
Reprezentacja Polski/ Regionu
1.
(jaka, okres gry)
2.
Kluby
(nazwa, liga, klasa, okres gry)
V. STAŻ ZAWODOWY
1. Miejsce, okres pracy, sposób
zatrudnienia (ostatnie 3 lata)
Data …………………
Podpis kandydata …………………………