Wskazanie następcy na wypadek śmierci

Wskazanie następcy na wypadek śmierci
..............................................................................
imię i nazwisko
..............................................................................
adres zamieszkania
..............................................................................
kod i miejscowość
.................................
numer działki
Polski Związek Działkowców
Zarząd ROD „PODGRODZIE”
we Wrocławiu
OŚWIADCZENIE
Korzystając z uprawnień przysługujących mi na mocy § 14 pkt 11 Statutu PZD, proszę w
przypadku mojej śmierci przydzielić dotychczas użytkowaną przeze mnie działkę dla Pani/Pana*
..............................................................., która/który* jest osobą bliską w rozumieniu § 5 ust. 1 pkt
6 Statutu PZD, tzn. ............................................................................ (podać stopień pokrewieństwa).
Jednocześnie oświadczam, że w dniu składania niniejszego wniosku nie pozostaję w związku
małżeńskim.
Wrocław, dnia ….....-........-20...... r.
...........................................
czytelny podpis lub podpisy
Uwaga
Zgodnie z zapisami § 79 ust. 1 regulaminu ROD niniejsze oświadczenie może złożyć członek PZD
nie będący w związku małżeńskim.
* niepotrzebne skreślić
1