karta kw_2016 - Collegium.pl

KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Nazwa imprezy:
Organizator:
Termin imprezy:
Adres placówki:
TWR POMERANUS
ul.Orawska 1
tel. 666 29 09 09
www.collegium.pl
[email protected]
Szczecin, dnia ...................................
podpis organizatora ................................
I. POTWIERDZENIE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
1. Imiê i nazwisko dziecka .............................................................................................................................
2. Data urodzenia .....................................................
PESEL ...........................................................
3. Adres zamieszkania ...................................................................................................................................
telefon do uczestnika obozu ....................................................
4. Kontakt do rodziców (opiekunów) dziecka podczas trwania imprezy
telefon ................................................................
e-mail .............................................................
Wyra¿am zgodê na umieszczenie danych osobowych mojego dziecka w bazie danych TWR Pomeranus z siedzib¹ w Szczecinie przy
ul. Orawskiej 1 oraz na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej uczestnika dla potrzeb niezbêdnych do realizacji
obozu sportowego oraz w celu przesy³ania ofert marketingowych (zgodnie z Ustaw¹ z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych).
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych zawartych w czêœci I, II, III, VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbêdnym dla
bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia dziecka.
.....................
...................................................
data
podpis matki, ojca lub opiekuna
II. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW NA TEMAT ZDROWIA DZIECKA
(np.: na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdê samochodem, czy przyjmuje na sta³e leki i w jakich dawkach, czy nosi
aparat ortodontyczny lub okulary):
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
W ostatnim roku dziecko przebywa³o w szpitalu (je¿eli tak-proszê podaæ powód):
......................................................................................................................................................................................
W przypadku zagro¿enia zdrowia lub ¿ycia dziecka wyra¿am zgodê/nie wyra¿am zgody * na leczenie, niezbêdne
zabiegi diagnostyczne i operacjê.
Przyjmuje na siebie odpowiedzialnoœæ za skutki wszystkich znanych mi, a nie ujawnionych chorób i urazów dziecka.
* odpowiednie zakreœliæ
.....................
data
...................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
III. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie ksi¹¿eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieñ
Szczepienia ochronne (rok): b³onica ..................., dur ....................., tê¿ec .......................... inne ...............................
....................
data
...................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
IV. OŒWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
1. Przyjmujê do wiadomoœci i akceptujê:
a) uczestnik obozu zobowi¹zany jest stosowaæ siê do wszystkich regulaminów obowi¹zuj¹cych na obozie oraz poleceñ
kadry (kierownika, wychowawcy, instruktorów),
b) uczestnika obowi¹zuje bezwzglêdny zakaz posiadania, spo¿ywania i u¿ywania tytoniu, alkoholu, narkotyków
i œrodków odurzaj¹cych. W przypadku z³amania obowi¹zuj¹cego na obozie zakazu, rodzic/opiekun zobowi¹zuje siê do
odebrania dziecka z placówki wypoczynku na w³asny koszt. Z tego tytu³u organizator nie zwraca pieniêdzy
za niewykorzystane dni obozu,
c) organizator nie ponosi odpowiedzialnoœci za pieni¹dze, przedmioty wartoœciowe oraz rzeczy pozostawione przez
uczestnika podczas pobytu na obozie oraz w œrodkach transportu,
d) rodzice/opiekunowie s¹ odpowiedzialni materialnie za szkody wyrz¹dzone przez dziecko i z tego tytu³u przyjmuj¹ na
siebie pe³n¹ odpowiedzialnoœæ cywilnoprawn¹.
2. Oœwiadczam, ¿e:
a) zapozna³em siê, akceptujê i zobowi¹zujê siê do przestrzegania Warunków uczestnictwa w obozie sportowym”,
b) zapozna³em siê z programem obozu sportowego, akceptujê go i zezwalam mojemu dziecku na udzia³ we wszystkich
zajêciach ujêtych w tym programie ze œwiadomoœci¹ wynikaj¹cych z tego tytu³u ryzyk i zagro¿eñ,
c) stan zdrowia mojego dziecka zezwala na czynne uczestnictwo we wszystkich aktywnoœciach zawartych w programie
obozu sportowego,
d) wyra¿am zgodê na umieszczanie zdjêæ i materia³ów filmowych zawieraj¹cych wizerunek mojego dziecka
zarejestrowanych podczas obozu sportowego zorganizowanego przez Towarzystwo Wszechstronnego Rozwoju
POMERANUS w Szczecinie. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkê i powielanie wykonanych zdjêæ za
poœrednictwem dowolnego medium, wy³¹cznie w celu informacji i promocji sportowych obozów letnich oraz
dzia³alnoœci TWR Pomeranus.
“
.....................
data
...................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wype³nia rodzic lub opiekun)
......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................
data
.....................................................................
podpis wychowawcy lub rodzica- opiekuna
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia siê zakwalifikowaæ i skierowaæ dziecko na wypoczynek.
.....................
data
......................................
podpis organizatora
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Potwierdza siê pobyt dziecka w placówce wypoczynku w dniach: .....................................................................................
.....................
data
.....................................................................
podpis kierownika wypoczynku
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................
data
....................................................................................................
podpis osoby sprawuj¹cej opiekê medyczn¹ podczas wypoczynku
IX. UWAGI I SPOSTRZE¯ENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................
data
.............................................................................
podpis wychowawcy-instruktora lub kierownika