pobierz - innogy Stoen Operator

Numer ZSE
innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
ZAŁĄCZNIK NR 1 ZGŁOSZENIE*
USTANOWIENIA ZMIANY SPRZEDAWCY
ODKUPUJĄCEGO ENERGIĘ WYTWORZONĄ W MIKROINSTALACJI
Wypełnia WYTWÓRCA
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami:
1. Dane Wytwórcy
imię
2. Adres do korespondencji
podmiot działający w imieniu Wytwórcy
ulica, nr domu, lokalu
nazwisko
miejscowość
inne
jakie
e-mail
telefon
miejscowość
3. Miejsce i adres zainstalowania mikroinstalacji
Rodzaj obiektu*:
budynek jednorodzinny,
budynek wielorodzinny,
adres zamieszkania Wytwórcy – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
kod pocztowy
Adres
PESEL
NIP
lub
nr paszportu
Potwierdzam zgodność informacji ze stanem faktycznym.
adres obiektu: ulica, nr domu, lokalu, nr działki
kod pocztowy
PL000001
miejscowość
numer PPE
CZYTELNY PODPIS WYTWÓRCY
DATA. . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wypełnia SPRZEDAWCA
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami:
1. Dane Sprzedawcy
nazwa Sprzedawcy
2. Okres obowiązywania umowy zakupu energii wytworzonej
w mikroinstalacji
kod identyfikacyjny Sprzedawcy nadany przez*:
OSP
OSD
Od dnia
na czas*:
nieokreślony
określony do dnia
e-mail Sprzedawcy do kontaktów w sprawie realizacji umowy
Nazwa POB
Kod identyfikacyjny POB
Numer umowy dystrybucyjnej OSD-POB
Od dnia
numer generalnej umowy dystrybucji
Potwierdzam zgodność informacji ze stanem faktycznym.
CZYTELNY PODPIS SPRZEDAWCY
3. Okres obowiązywania umowy na bilansowanie handlowe pomiędzy*
Sprzedawcą / URDW a POB
na czas*:
nieokreślony
określony do dnia
DATA. . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20160902
Wypełnia innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
Sposób realizacji wniosku*:
przyjęto
odrzucono
* prosimy zaznaczyć właściwe pole
Wersja z dnia 20160902
DATA. . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .