PR-28/F-10/wyd.3 z dnia 14.07.2010 r. Białystok, dnia

PR-28/F-10/wyd.3 z dnia 14.07.2010 r.
Białystok, dnia..................................
……………………………………………………………………
Imię i nazwisko / nazwa
……………………………………………………………………
Adres zamieszkania / siedziba
……………………………………………………………………
Telefon
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o.
ul. Młynowa 52/1
15-404 Białystok
WNIOSEK
o otwarcie / zamknięcie dopływu wody lub likwidację przyłącza
Proszę o otwarcie* / zamknięcie* lub likwidację przyłącza* dopływu wody do budynku mieszkalnego*,
usługowego* położonego przy ul…………................................................................................. w Białymstoku*,
Wasilkowie*,............................, nr geodezyjny działki…………………...……., z powodu..........................................,
..........................................................................................................................................................................................
Należność za wykonaną usługę opłacę po otrzymaniu faktury.
otwarcie – odpłatne odkręcenie zasuwy lub zaworu na połączeniu przyłącza z siecią wodociągową, z wstawieniem lub nie wodomierza
głównego;
zamknięcie – odpłatne zakręcenie zasuwy lub zaworu na połączeniu przyłącza z siecią wodociągową, ze zdjęciem lub nie wodomierza
głównego;
likwidacja przyłącza – nieodpłatna, fizyczna likwidacja połączenia przyłącza z siecią wodociągową, tj. odkopanie i odcięcie zasilania przy
wcięciu do sieci wodociągowej, z demontażem wodomierza głównego oraz oznaczeniem na mapach geodezyjnych miasta przyłącza, jako
nieczynnego. Ewentualne ponowne przyłączenie dopływu wody polega na wybudowaniu nowego przyłącza, tj. załatwieniu wszelkich
formalności i poniesieniu kosztów z tym związanych.
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowej 52/1 przetwarzają dane osobowe wyłącznie w celu realizacji
zleceń bądź zapisów umowy. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926 z późn. zm.) klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania.
Wodociągi Białostockie sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowa 52/1, gwarantuje zachowanie poufności danych osobowych
zawartych w umowie z wyjątkiem sytuacji przewidzianej przepisami prawa zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz., 926, późn. zm.)."
.................................................
* niepotrzebne skreślić
/ podpis /
Wodociągi Białostockie Spółka z o.o.
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
Data wpływu
Numer rejestracyjny Do rozpatrzenia