Kwestionariusz osobowy - Szkoła Policealna Perspektywa
Transkrypt
Kwestionariusz osobowy - Szkoła Policealna Perspektywa
Kwestionariusz osobowy/szkoła 1. Imię (imiona) i nazwisko ................................................................................ …………………………………………………………………………………………. a) nazwisko rodowe............................................................................................ b) imiona rodziców.............................................................................................. c) nazwisko panieńskie matki ………………………………………………………. 2. Data i miejsce urodzenia 5. Numer ewidencyjny (PESEL) 3. Obywatelstwo 4. Nr dowodu os. i seria 6. Nazwisko Panieńskie (dotyczy mężatek) 7. Adres zameldowania........................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. 8. Adres do korespondencji (wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania) …………………………………………………………………………………………………………………………………..………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Ukończona szkoła/wykształcenie (wpisać podstawowe, gimnazjum, zawodowe, średnie-technikum, liceum) ............................................................................................................................................................................................ Nazwa szkoły i rok ukończenia .......................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10. Adres e-mail 11. Telefon stacjonarny 12. Telefon komórkowy 13. NIP Do dokumentów załączam: 14. Świadectwo ukończenia szkoły (wpisać numer świadectwa) 15. Zaświadczenie lekarskie 16. Fotografie legitymacyjne (wpisać ilość sztuk) 17. Data i czytelny podpis osoby składającej powyższe dokumenty Lublin, dnia……………………… Czytelny podpis…………………………………………………………………………. 18. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Szkołę PERSPEKTWA do działalności statutowej, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U.Nr 133 poz.883. Oświadczam, że zostałem poinformowany o poniższym: - Administratorem moich danych osobowych jest Szkoła Perspektywa ul. Bandrowskiego 1A Dąbrowa Górnicza. - Celem zbierania przez administratora danych osobowych jest prowadzenie prawidłowej obsługi procesu dydaktycznego i działań marketingowych, - Moje dane osobowe będą przekazywane wyłącznie osobom działającym na rzecz Szkoła PERSPEKTYWA, - Mam prawo do wglądu do swoich danych osobowych, zebranych przez administratora danych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem Lublin, dnia………………… Czytelny podpis .…….…………………………………..…………..…………….………………… 19. Oświadczam, iż w przypadku zmniejszenia grupy poniżej 10 osób nie będę miał/a roszczeń w stosunku do szkoły, a mianowicie odnośnie rozwiązania grupy lub zaproponowania innego kierunku i przepisania się na inny kierunek. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o obowiązku wymaganej 50% frekwencji w każdym miesiącu nauki oraz o obostrzeniach z tym związanych m.in. o braku możliwości otrzymania zaświadczenia do ZUS, MOPS oraz innych instytucji jak również o informowaniu o braku frekwencji wszystkie zainteresowane instytucje. Lublin, dnia……………………… Czytelny podpis…………………………………………………… 20. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z statutem placówki, wewnątrzszkolnym systemem oceniania oraz regulaminem pracowni przedmiotowych. Lublin, dnia……………………… Czytelny podpis……………………………………… 21. Informuję, że o szkole dowiedziałem/am się z (proszę zaznaczyć): a) INTERNET-u: - facebook …………………………………….……………………………………………………………………………..…..…....…, - strona WWW.PERSPEKTYWA.SZKOLA.PL.…....………..………………………………………………………………….………..……, - Google……. …………………………………………………………………………………………………………….………….….., - olx.pl ……………………………………………………………………………………………………………………….…..…..……, - inne portale jakie ………………………………………………………………………………………………………….…………..., b) ULOTKI: - ulotka perspektywa ………………………..………………………………………………………………………..….…………, - ulotka promocyjna(np. bon gratis) ….……………………………………………………………………………………………..…, c) PLAKATU: - rozwieszonego w centrum, na witrynie sklepu, na słupie ………………………………………………………………………...., d)PARTNER SZKOŁY: - dyskoteka, pub………………………………………………………………………………………………………………………., - catering, bar, restauracja………………………………………………………………………………………………………………, - Szkoła nauki jazdy……………………………………………………………………………………………………………..………, e) INNE: - festyn, event, koncert………………………………………………………………………………………………………………….., - od znajomych, z polecenia …………………………………………………………………………………………………..………., - dni otwarte ……………………………………………………………………………………………………………….…………….., - absolwent ………………………………………………………………………………………………………………………………., 22. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z stanem faktycznym Lublin, dnia ................................... (miejscowość i data) ............................................................................... (czytelny podpis osoby składającej kwestionariusz)