8. Choroby wewnętrzne 466,5 KB PDF File pobierz plik:8. Choroby

CHOROBY WEWNĘTRZNE
Prof. dr hab. med. Jacek Imiela
1. Potrzeby w zakresie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015
(w
odniesieniu
do
sytuacji
w
latach
2005
–
2009).
Ocena potrzeb interny w latach 2010 – 2015 jest trudna z wielu powodów. W ciągu
ostatnich lat wyodrębniło się wiele specjalności szczegółowych, którymi zajmują się
interniści w nich wyspecjalizowani. Lekarze ci nie pracują jednak w oddziałach
wewnętrznych. Pozornie mamy więc aktualnie w Polsce 15 275 internistów, nie wiemy
jednak ilu z nich zajmuje się rzeczywiście interną. Populacja lekarzy internistów starzeje
się. Powyżej 65 r.ż. jest 2364 internistów. Część internistów wyjeżdża za granicę, są to
zwykle ludzie młodzi. Po wprowadzeniu nowego typu specjalizacji napływ chętnych
do specjalizowania się w chorobach wewnętrznych gwałtownie spadnie. Posiadamy
w Polsce 28 929 łóżek internistycznych. Ich ilość w ciągu ostatnich 5 lat zmniejszyła się
o około 1 000. Istnieje tendencja do zamykania oddziałów wewnętrznych, a w ich miejsce
tworzenie oddziałów zajmujących się specjalnościami szczegółowymi. Szczególnie
trudna sytuacja powstaje w regionach nie posiadających uczelni medycznych. W czasie
spotkań z konsultantami regionalnymi mam przez nich sygnalizowany odpływ lekarzy
z oddziałów wewnętrznych, zmniejszanie ilości łóżek szpitalnych, trudności z obsadą
dyżurów. Pełny obraz będę miał po wypełnieniu przez ordynatorów ankiet przesłanych
konsultantom regionalnym. Często o stanie oddziałów wewnętrznych decydują władze
lokalne czy polityczne nie zawsze zgodnie z rzeczywistymi potrzebami zdrowotnymi
społeczeństwa w tym regionie. Nie można zapominać także o rygorach narzuconych
przez monopolistę finansowego (NFZ) w zakresie działań medycznych, często
nie wystarczających dla właściwej diagnostyki i leczenia chorych. W dużych miastach
istnieje
wiele
podmiotów
właścicielskich
dla
szpitali,
co
nie
sprzyja
dobrej
koordynacji pracy. Wymienione wyżej problemy coraz bardziej narastają. Równocześnie
na świecie obserwuje się tendencję do integracji opieki medycznej. Interna jest
właśnie taką dziedziną, która zapewnia wszechstronną diagnostykę i leczenie chorego
człowieka. Ten kierunek obserwuje się w wielu krajach, szczególnie w USA.
Jest to bardzo ważne ze względu na starzenie się społeczeństwa. W Polsce niestety
widzimy
kierunek
odwrotny
tzn.
powstawanie
coraz
większej
ilości
nowych specjalności. W tej sytuacji należy za wszelką cenę dążyć przynajmniej
do utrzymania dotychczasowej bazy kadrowej i łóżkowej oddziałów wewnętrznych.
Może się ona okazać za mała w okresie klęsk żywiołowych czy epidemii.
Inne elementy sytuacji interny przedstawiłem w dodatkowym opracowaniu oraz
w
licznych
opracowaniach
opublikowanych
w
prasie
medycznej.
(p
3).
2. Ocena poziomu wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych
i działania, które podejmuję dla poprawy sytuacji w latach 2010 – 2015.
Wykształcenie specjalistów w zakresie chorób wewnętrznych jest dobre. Dotychczasowy
program specjalizacji jest bardzo szczegółowy i szeroki. Obejmuje szereg kursów
i szkoleń w oddziałach specjalistycznych. Myślimy o pewnym ich zmniejszeniu,
tak aby umożliwić specjalizantom większe upraktycznienie pracy. Chcę zwiększyć
odpowiedzialność kierowników specjalizacji za poziom wyszkolenia ich specjalizantów.
Wyniki egzaminu mogłyby wpływać na możliwość specjalizowania się lekarzy
w określonych jednostkach. Poprawił się dostęp do prasy medycznej, jest referencyjny
podręcznik (Choroby Wewnętrzne pod redakcją Prof. A. Szczeklika), ukazuje się
cykl podręczników „Wielka interna”. Należy nasilić szkolenie centralne i regionalne
w zakresie chorób wewnętrznych. Temu celowi będą służyć konferencje i kongresy
internistyczne. Np. w 2010 roku zorganizujemy około 30 regionalnych konferencji
internistycznych.
We
wszystkich
województwach
spotkam
się
z
konsultantami
wojewódzkimi i ordynatorami oddziałów wewnętrznych aby omówić istniejące tam
problemy i rozważyć, co możemy zrobić dla poprawy poziomu wyszkolenia internistów.
Dwa takie spotkania (Lubuskie i Mazowsze) już się odbyły. Organizujemy dwa wielkie
kongresy internistyczne w Warszawie (marzec, czerwiec). Będą one okazją do
podsumowania
wyżej
zagadnień
działalność
edukacyjnych.
szkoleniowa
była
Chciałbym,
utrzymana
w
aby
przedstawiona
następnych
latach.
Osobnego omówienia wymaga egzamin z chorób wewnętrznych. Zdaje go co roku,
w dwóch sesjach, po 600 – 700 osób. Ze względu na zakres wymaganej wiedzy nie jest
to egzamin łatwy. Muszę utrzymać jego poziom ze względu na konieczność dobrego
wyszkolenia lekarzy. Staram się jednak uprościć formę testu, dostosować jego treść do
kliniki.
Zdający
mają
podane
źródła
z
których
powinni
korzystać.
Brak
ogólnoeuropejskiego egzaminu z interny (jak np. z urologi czy anestezjologii). Myślę, że
uda mi się doprowadzić do egzaminu, który zadowoli egzaminatorów i zdających.
3. Propozycje rozwiązań prowadzących do poprawy sytuacji w dziedzinie
chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015.
Pilne rozwiązania:
1. Jak najszybsze przywrócenie poradni internistycznych, szczególnie przyszpitalnych.
Korzyści:
a. Zapewnienie leczenia przed- i poszpitalnego chorych z problemami internistycznymi,
b. Łatwiejszy dostęp do lekarza internisty,
c. Zmniejszenie napływu chorych internistycznych do oddziałów wewnętrznych,
d. Skrócenie czasu pobytu chorych w oddziałach wewnętrznych.
Koszty:
szacunkowo może powstać około 800 poradni, wyposażenie poradni minimalne,
szczegółowe wyliczenia zostaną przygotowane przez Konsultanta Krajowego i
Towarzystwo Internistów Polskich, nie będą one wysokie (w załączeniu opracowanie TIP
dotyczące poradni). (p. 2)
Uwaga:
a. Zyski społeczne są bardzo znaczne,
b. Poradnie internistyczne nie będą konkurencją dla Poradni Medycyny Rodzinnej. Widzę
możliwość bardzo dobrej współpracy,
c. Warto podkreślić, że dążymy do odbudowy istniejącego jeszcze niedawno stanu, a nie
stworzenie poradni jako nowego tworu.
2. Utrzymanie istniejącej bazy łóżkowej w oddziałach wewnętrznych. Istnieje tendencja
do likwidacji oddziałów wewnętrznych i w ich miejsce tworzenia oddziałów innych
specjalności. Zagraża to opiece internistycznej nad znaczną ilością ludzi chorych,
szczególnie w okresach kryzysowych (np. w czasie epidemii grypy).
3. Utrzymanie kadry lekarskiej w oddziałach wewnętrznych. Temu celowi mogłoby służyć:
a. Poprawienie wynagrodzeń lekarzy po specjalizacji z chorób wewnętrznych,
b. Zwiększenie napływu rezydentów specjalizujących się w chorobach wewnętrznych
(szczególnie do małych szpitali),
c. Zwiększenie ilości rezydentów dla interny w regionach, w których przyznano ich zbyt
mało.
4. Spowodowanie aby kliniki w ośrodkach akademickich, mające w nazwie obok
specjalności szczegółowej „Klinika Chorób Wewnętrznych” leczyły chorych
internistycznych.
5. Utrzymanie zatrudnienia w poradniach medycyny rodzinnej lekarzy internistów w wieku
powyżej 50 lat, pracujących w tych poradniach od wielu lat. Myślę, że są oni przydatni dla
poradni i chorych. Mam informację, że podejmowane są próby usuwania tych lekarzy z
poradni. Można by im umożliwić szybsze osiągnięcie specjalizacji z Medycyny Rodzinnej.
6. Umożliwienie funkcjonowania oddziałów intensywnej terapii chorób wewnętrznych
(uzasadnienie w załączonych pismach TIP). (p. 2)
Problemy do dyskusji i ewentualnego przyjęcia
1. Stworzenie centralnej bazy danych, ukazującej aktualny stan kadrowy, łóżkowy
i lokalowy dyscyplin medycznych w Polsce (być może przy MZ). Nawet informacje
kadrowe dla interny uzyskiwane z Izb Lekarskich są niewystarczające.
Na podstawie ankiet rozsyłanych konsultantom regionalnym próbuję zbudować własną
bazę danych (problem przedstawiłem w załączonych dodatkowo materiałach). (p. 1)
2. Należy dążyć do lepszej wyceny procedur internistycznych przez NFZ w ramach JGP.
3. Po dyskusji należy podjąć problem wsparcia działalności małych oddziałów
wewnętrznych w miejscowościach powiatowych i mniejszych. Ich upadek (takie
zagrożenie istnieje) spowoduje drastyczne pogorszenie opieki nad chorymi.
4. Czy prywatyzacja szpitali, a nawet powstanie spółek prawa handlowego
może zagrozić oddziałom wewnętrznym ? Myślże, że tak. Na pewno
nie będą one tak dochodowe jak oddziały zabiegowe. Przykładem są powstające szpitale
prywatne, które zwykle nie mają oddziałów wewnętrznych.
Inne propozycje
1. Wprowadzenie możliwości „krótkich ścieżek” uzyskiwania przez internistów
specjalizacji w innych dziedzinach np. geriatria, medycyna rodzinna. Myślę, że po
zmianach w programie specjalizacji z chorób wewnętrznych może to być możliwe.
Prowadzę w tej sprawie rozmowy z przedstawicielami w/w dziedzin. Mam nadzieję, że
byłoby to korzystne dla wszystkich.
2. Nowy typ specjalizacji, od początku szczegółowych, zmniejszy napływ lekarzy do
interny. Należy stworzyć zachęty (finansowe, uprawnieniowe, edukacyjne) zachęcające
lekarzy do wybierania 5-letniej specjalizacji z chorób wewnętrznych. Takie zagrożenie
dotyczyć będzie także innych specjalności podstawowych. Już dziś np. pediatria została
uznana za dziedzinę priorytetową. Sądzę, że powinno to dotyczyć też interny.
Wniosek końcowy
NALEŻY ROZWAŻYĆ WŁĄCZENIE INTERNY DO DZIEDZIN PRIORYTETOWYCH
Projekt Sieci Specjalistycznych Poradni Chorób
Wewnętrznych
A. Zakres działania
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie chorób wewnętrznych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
B. Podmioty realizujące
Specjalistyczne poradnie chorób wewnętrznych powstałe w oparciu o szpitalne oddziały chorób wewnętrznych,
rejonowe poradnie specjalistyczne oraz nowo utworzone podmioty, zwłaszcza na terenach z niską dostępnością
opieki specjalistycznej.
C. Docelowa populacja objęta opieką
Osoby ze schorzeniami internistycznymi nie wymagającymi opieki specjalistów wąskiej dziedziny, a w
szczególności:
1. Specjalistyczna opieka nad pacjentami z mnogimi współistniejącymi schorzeniami internistycznymi.
2. Specjalistyczne wsparcie dla lekarzy rodzinnych w diagnozowaniu i ustalaniu terapii u chorych z
podejrzeniem schorzeń internistycznych.
3. W przypadkach koniecznych – koordynacja konsultacji u lekarzy-specjalistów w wąskich dziedzinach
wywodzących się z chorób wewnętrznych.
4. Ambulatoryjna kontynuacja opieki nad chorymi po hospitalizacji w oddziałach chorób wewnętrznych celem
zapewnienia im skutecznej kontynuacji i/lub modyfikacji terapii, badań diagnostycznych oraz kontroli efektów
leczenia (poradnie przy oddziałach chorób wewnętrznych).
D. Przepływ i źródła pacjentów
Pacjenci opuszczający oddziały internistyczne wymagający skoordynowanej opieki wielospecjalistycznej – na
podstawie zalecenia w karcie informacyjnej.
Pacjenci kierowani przez lekarzy rodzinnych w celem szczegółowej diagnostyki i/lub leczenia bardziej
skomplikowanych schorzeń internistycznych – skierowanie od lekarza POZ.
Pacjenci kierowani przez lekarzy wąskich specjalności wywodzących się z interny z uwagi na mało
skomplikowany przebieg choroby lub złożony i wielospecjalistyczny charakter pacjenta celem objęcia
zintegrowaną opieką.
E. Wymagania
1. Personel:
- lekarze specjaliści chorób wewnętrznych co najmniej 5 lat ze stażu pracy w szpitalnym oddziale chorób
wewnętrznych po uzyskaniu specjalizacji
2. Wyposażenie :
- umeblowanie standardowe
- ciśnieniomierz lekarski
- elektrokardiograf
- glukometr
3. Dostęp do badań laboratoryjnych:
-badania podstawowe
-hormony tarczycy
-HbA1C
-inne
4. Dostęp do badań diagnostycznych:
-ultrasonografia
-gastroskopia
-kolonoskopia
-echokardiografia
-radiologiczne w tym TK i MR
F. Korzyści
Planowane korzyści będą wynikiem poprawy jakości opieki medycznej jak również racjonalizacji kosztów
lecznictwa specjalistycznego i przeniesienia części obciążeń związanych z diagnostyką i leczeniem ze szpitali na
ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Korzyści można się spodziewać szczególnie w następujących zakresach:
1. Poprawa jakości leczenia pacjentów z licznymi schorzeniami internistycznymi. Dotychczas leczeni przez
wielu niezależnych specjalistów wąskich dziedzin bez właściwej koordynacji. Wprowadzenie w życie
obowiązku wynikającego z załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie
ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, par. 12 punkt 5 dotyczącego pisemnej
wymiany informacji na temat leczenia pacjenta pomiędzy lekarzem specjalistą i kierującym lekarzem POZ oraz
rozszerzenie tego obowiązku na relacje między specjalistą chorób wewnętrznych i specjalistą wąskiej dziedziny
internistycznej spowoduje poprawę koordynacji leczenia chorych wymagających dotychczas konsultacji wielu
specjalistów. Aktualnie różnica zakresu kompetencji między specjalistami wąskich dziedzin i lekarzami
rodzinnymi jest tak duża, że w praktyce uniemożliwia skuteczną wymianę informacji i koordynację leczenia
chorego. Jest to również istotne w kontekście obserwowanego marnotrawstwa środków w wyniku
niepotrzebnego powtarzania badań diagnostycznych (np. oznaczeń grupy krwi, antygenu HBs, itp.)
2. Poprawa dostępności leczenia specjalistycznego w ośrodkach peryferyjnych charakteryzujących się
dotychczas niedostateczną dostępnością specjalistów wąskich dziedzin – szczególna rola pozaszpitalnych
specjalistycznych poradni chorób wewnętrznych.
3. Zmniejszenie częstości nawrotów i skrócenie czasu hospitalizacji, a przez to obniżenie całkowitych kosztów
leczenia szpitalnego dzięki możliwości kontynuacji diagnostyki i leczenia w warunkach poradni specjalistycznej.
4. Zmniejszenie częstości hospitalizacji w celach diagnostycznych pacjentów kierowanych przez lekarzy
rodzinnych – redukcja finansowania diagnostyki do samych kosztów procedur diagnostycznych i wizyty, bez
pobytu szpitalnego.
5. Specjalistyczna opieka nad pacjentami interdyscyplinarnymi - specjalista chorób wewnętrznych ma tu
najpełniejsze kwalifikacje –zmniejszenie obciążenia specjalistów w wąskich dziedzinach medycyny i
ograniczenie ich obowiązków do prowadzenia leczenia najtrudniejszych i najbardziej wymagających chorych.
6. Skrócenie czasu oczekiwania w kolejce do specjalisty.
7. Odciążenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej od złożonych przypadków internistycznych,
wymagających większego zaangażowania czasowego i znajomości skomplikowanych procedur, co ułatwi
realizację zadań POZ.
8. Ułatwienie współpracy z ośrodkami wysokospecjalistycznymi – diagnostyka jako kontynuacja skróconej
hospitalizacji lub zamiast hospitalizacji. Zmniejszenie liczby mniej uzasadnionych badań u pacjentów
kierowanych z POZ.
9. Istotna redukcja, często nieuzasadnionych i zbyt licznych konsultacji u wielu lekarzy z wąskimi
specjalnościami. Specjalistyczne poradnie specjalistyczne w mniejszych miejscowościach eliminują dla
większości pacjentów konieczność organizacji dostępu do specjalistów wąskiej dziedziny.
F. Koszty i możliwość realizacji
Nakłady niezbędne do powołania specjalistycznych poradni chorób wewnętrznych będą bardzo niskie.
Większość poradni może powstać w ramach istniejących poradni rejonowych oraz szpitali powiatowych,
miejskich, wojewódzkich i uniwersyteckich. Brak istotnych kosztów wyposażenia.
Lekarze specjaliści chorób wewnętrznych są najliczniejszą grupą specjalistów w Polsce. Większość z nich
spełnia proponowane wymagania.
Zmniejszenie globalnych kosztów opieki lekarskiej będzie spowodowane zmniejszeniem zapotrzebowania na
usługi specjalistów wąskich dziedzin, zmniejszeniem częstości i czasu trwania hospitalizacji i racjonalizacją
kosztów badań diagnostycznych. Jednocześnie możliwa jest poprawa jakości leczenia poprzez integrację opieki
nad pacjentem obarczonym więcej niż jednym schorzeniem internistycznym wymagającym opieki
specjalistycznej.
Sytuacja medycyny wewnętrznej w Polsce – stan aktualny,
problemy, potrzeby i perspektywy. Ocena na tle zasobów
kadrowych.
Konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych
Prof. dr hab. n. med. Jacek Imiela
1. Wstęp
Choroby wewnętrzne obok pediatrii i chirurgii są dziedziną medycyny o
najstarszym rodowodzie i wielkich tradycjach. Stanowiły i stanowią podstawę
działalności medycyny w Polsce. Stopniowo z interny wyodrębniły się
specjalności szczegółowe (aktualnie ponad 20). Specjaliści tych dziedzin
posiadają specjalizację z chorób wewnętrznych, jednak pracują często w
oddziałach, czy klinikach specjalistycznych nie zajmujących się szeroko
pojętymi chorobami wewnętrznymi. Utrudnia to ocenę rzeczywistych zasobów
kadrowych interny. Wyłaniają się specjalizacje (np. kardiologia), które stają się
specjalizacjami podstawowymi bez uwzględnienia wcześniejszej specjalizacji z
chorób wewnętrznych. Z drugiej strony napływ
chorych do oddziałów
wewnętrznych gwałtownie rośnie. Wykorzystanie łóżek w większości
oddziałów jest ponad 100% (regułą są „dostawki” na korytarzach). Chorzy są w
sposób niewystarczający diagnozowani ambulatoryjnie. Problem braku łóżek
ogólno- internistycznych szczególnie uwidacznia się w sytuacji wzrostu infekcji
wirusowych (np. grypy). Takich chorych z przyczyn oczywistych nie przyjmują
oddziały wąsko- specjalistyczne. Oddziały wewnętrzne nie są w stanie zapewnić
wtedy właściwej opieki chorym. Uwidoczniło to się np. bardzo wyraźnie
(szczególnie w dużych miastach np. Warszawie) w roku 2008. Warto
przypomnieć, że większość chorych specjalności niezabiegowych nie wymaga
opieki specjalistycznej i jest leczona w oddziałach wewnętrznych. Profesjonalne
postępowanie internistyczne jest dla nich wystarczające. Będzie to jednak
możliwe po zapewnieniu:
a) wystarczającej ilości i jakości oddziałów wewnętrznych
b) wysokiej jakości szkolenia internistów
c) właściwej ilości łóżek wyłącznie internistycznych
d) właściwej ilości internistów pracujących w oddziałach wewnętrznych
e) dobrego finansowania procedur internistycznych przez NFZ
f) lepszego wynagradzania specjalistów chorób wewnętrznych
Warto dodać, że wobec starzenia się społeczeństwa, rośnie w oddziałach
wewnętrznych ilość chorych w wieku podeszłym. Wymagają oni często dłuższej
hospitalizacji. Także chorzy z chorobami cywilizacyjnymi np. nadciśnieniem
tętniczym, cukrzycą, otyłością, a także z chorobami układu sercowonaczyniowego i
nowotworami są w większości leczeni w oddziałach
wewnętrznych. Wymienione przeze mnie fakty uzasadniają konieczność
rozwoju zarówno bazy jak i zaplecza kadrowego w chorobach wewnętrznych.
Jednak aktualna sytuacja, a szczególnie perspektywy nie przedstawiają się
zachęcająco.
2. Ocena zasobów kadrowych i bazy łóżkowej
Ocena stanu zasobów kadrowych w chorobach wewnętrznych jest trudna
z wielu powodów. Brak jest jednolitej bazy danych pokazujących bieżący stan
kadrowy i aktualną ilość oddziałów wewnętrznych. Fluktuacja kadr,
przechodzenie internistów po uzyskaniu specjalizacji szczegółowej do
oddziałów
wysokospecjalistycznych
oraz
obecność
klinik
wąsko
specjalistycznych mających w nazwie „klinika chorób wewnętrznych” a de facto
nie leczących chorych internistycznych, rozrastanie się sektora prywatnego nie
wykazywanego w dostępnych danych, zmienność zatrudnienia internistów w
lecznictwie podstawowym dodatkowo utrudniają analizę.
Według danych z 2009 roku w Polsce istnieją 703 oddziały wewnętrzne i
28929 łóżek internistycznych (Tab.1).
Lp.
Województwo
Liczba
Liczba
Liczba
Oddziały/10
Łóżka/10
ludności
oddziałów
łóżek
tys. ludności
tys. ludności
1
WOJ. DOLNOŚLĄSKIE
2907212
55
2302
0.2
7.9
2
WOJ. KUJAWSKO-
2069321
37
1431
0.2
6.9
POMORSKIE
3
WOJ. LUBELSKIE
2199054
43
1973
0.2
9.0
4
WOJ. LUBUSKIE
1008954
22
824
0.2
8.2
5
WOJ. ŁÓDZKIE
2612890
51
1980
0.2
7.6
6
WOJ. MAŁOPOLSKIE
3232408
48
2235
0.1
6.9
7
WOJ. MAZOWIECKIE
5124018
95
3565
0.2
7.0
8
WOJ. OPOLSKIE
1065043
20
825
0.2
7.7
9
WOJ. PODKARPACKIE
2103837
29
1422
0.1
6.8
10
WOJ. PODLASKIE
1208606
22
922
0.2
7.6
11
WOJ. POMORSKIE
2179900
38
1316
0.2
6.0
12
WOJ. ŚLĄSKIE
4742874
96
4269
0.2
9.0
13
WOJ.
1297477
22
1077
0.2
8.3
1428357
34
1223
0.2
8.6
ŚWIĘTOKRZYSKIE
14
WOJ. WARMIŃSKOMAZURSKIE
15
WOJ. WIELKOPOLSKIE
3351915
54
2202
0.2
6.6
16
WOJ. ZACHODNIO-
1698214
37
1363
0.2
8.0
38230080
703
28929
0.2
7.6
POMORSKIE
17
RAZEM
Tabela 1. Liczba oddziałów i łóżek internistycznych w 2009 wg Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej Największa ilość
łóżek i oddziałów wewnętrznych jest w województwie
śląskim i mazowieckim, co odpowiada liczbie ludności zamieszkującej te
regiony. Istnieją jednak dysproporcje w rozdziale łóżek internistycznych na 10
tys.ludności. Najgorzej zaopatrzone w opiekę internistyczną są województwa:
pomorskie (6/10tys.), podkarpackie (6,8/10tys.), wielkopolskie (6,6/10tys.). W
stosunku do roku 2004 liczba oddziałów wewnętrznych została utrzymana,
jednak ilość łóżek internistycznych zmniejszyła się o 819 (Tab.2, ryc. 1 i 2).
Lp.
Rok
Liczba
Liczba
Oddziały/10
Łóżka/10
oddziałów
łóżek
tys. ludności
tys. ludności
1
2009
703
28929
0.2
7.6
2
2008
698
28879
0.2
7.6
3
2007
705
29180
0.2
7.6
4
2006
707
29310
0.2
7.7
5
2005
695
29342
0.2
7.7
6
2004
703
29748
0.2
7.8
Tabela 2. Liczba oddziałów i łóżek internistycznych w latach 2004‐2009 wg Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej Rycina 1: Liczba łóżek na oddziałach wewnętrznych w Polsce w latach 2004 – 2009 wg Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej, http://www.rejestrzoz.gov.pl/
Rycina 2: Liczba łóżek na oddziałach wewnętrznych w Polsce w latach 2004 – 2009 wg Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej, http://www.rejestrzoz.gov.pl/
Od roku 2007 liczba łóżek wewnętrznych zmniejszyła się o 251. W tym samym
czasie największy ubytek łóżek internistycznych zanotowano w województwie
śląskim-117 łóżek i zachodniopomorskim-64 łóżka. Aktualnie według Naczelnej
Izby Lekarskiej (2009r.) w Polsce pracuje 121031 lekarzy w tym 15275
internistów. Nie znam jednak danych, ilu z nich pracuje rzeczywiście w
oddziałach wewnętrznych. Rozkład wiekowy lekarzy w Polsce przedstawia się
następująco (ryc. 3 i 4). Zwraca uwagę duża ilość lekarzy w wieku
emerytalnym. Podobna sytuacja jest wśród internistów (ryc.5). Ich odejście z
pracy spowoduje dodatkowe problemy. Obecnie pracuje 2365 internistów po 65
roku życia, w tym 1129 kobiet i 1236 mężczyzn. Dla porównania w roku 2002
powyżej 65 roku życia były 664 kobiety i 836 mężczyzn. W porównaniu do
rozkładu krajowego lekarzy w wieku emerytalnym (ok.6%)ilość internistów w
wieku emerytalnym jest wyraźnie wyższa (ok.15%). Trzeba jednak jeszcze raz
podkreślić względność danych zależnie od źródła. Obraz wyłaniający się z
powyższej analizy wskazuje na postępujące zagrożenie zmniejszeniem się ilości
>70
65-70
60-65
55-60
50-55
45-50
40-45
35-40
30-35
25-30
<25
Rycina 3. Zestawienie wieku lekarzy (mężczyźni), dane za rok 2009 wg Naczelna Izba Lekarska, Centralny Rejestr Lekarzy Rzeczypospolitej, 2009 >70
65-70
60-65
55-60
50-55
45-50
40-45
35-40
30-35
25-30
<25
Rycina 4. Zestawienie wieku lekarzy (kobiety), dane za rok 2009 wg Naczelna Izba Lekarska, Centralny Rejestr Lekarzy Rzeczypospolitej, 2009 Rycina 5. Liczba lekarzy o specjalizacji z chorób wewnętrznych w przedziałach wiekowych (stan na 30.06.2008, wg
danych NIL).
łóżek i lekarzy internistów, co szczególnie może się pojawić po wprowadzeniu
nowego systemu specjalizacji. W Polsce zlikwidowano poradnie internistyczne.
Umożliwiały one specjalistyczną opiekę internistyczną przed i poszpitalną. Taka
sytuacja prowadzi do braku ciągłości opieki nad chorymi
kierowanymi do
szpitala, a szczególnie opuszczającymi oddziały wewnętrzne. Efektem takiej
sytuacji jest wzrost częstości hospitalizacji w oddziałach wewnętrznych tych
samych chorych , co zwiększa koszty leczenia. Potrzebą chwili jest wznowienie
działalności
poradni
internistycznych.
Potrzebna
jest
do
tego
zgoda
Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Wraz z Zarządem Głównym Towarzystwa
Internistów Polskich złożymy w tej sprawie odpowiednie wnioski.
Kolejnym zagrożeniem dla interny są utrudnienia dla pracy internistów w
podstawowej opiece zdrowotnej. Z Poradni Medycyny Rodzinnej ruguje się
internistów, mimo ich wysokich kwalifikacji i wieloletniej pracy, ze względu na
brak specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej (nie potrafię podać liczb).
Całość przedstawionego wyżej obrazu pokazuje niepokoje i zagrożenia
dotyczące medycyny wewnętrznej.
Jestem Konsultantem Krajowym od 7 miesięcy. Aby dysponować
pełniejszymi danymi wzorem anestezjologów lub kardiologów, przygotowuję
ankietę, którą wypełnią ordynatorzy oddziałów wewnętrznych i przekażą
konsultantom wojewódzkim. Po podsumowaniu, być może będę dysponował
bardziej aktualnymi i pełniejszymi danymi, które pozwolą na lepszą i
dokładniejszą analizę oceny sytuacji interny w Polsce.
3. Szkolenie
i jego wpływ na sytuację kadrową w chorobach
wewnętrznych
Podstawowym sposobem zdobywania kwalifikacji internistycznych jest
specjalizacja prowadzona w ramach rezydentury. W chwili obecnej uzyskanie
specjalizacji z chorób wewnętrznych jest jedynym sposobem rozpoczęcia
specjalizacji w specjalizacjach szczegółowych. Niestety, ilość rezydentur
przyznana dla chorób wewnętrznych jest zbyt mała i uległa zmniejszeniu
(Tab.3), w skali kraju jest to 150 miejsc, a w dużych regionach np. na
Mazowszu -15.
Województwo
Liczba miejsc
Rezydentury
Rezydentury
specjalizacyjnych
2009
2008
2009
DOLNOŚLĄSKIE
53
15
25
KULAWSKO - POMORSKIE
30
10
10
LUBELSKIE
90
15
45
LUBUSKIE
13
5
7
200
17
20
MAŁOPOLSKIE
54
15
30
MAZOWIECKIE
150
15
50
OPOLSKIE
20
10
10
PODKARPACKIE
30
5
10
PODLASKIE
24
13
12
POMORSKIE
90
14
50
ŚLĄSKIE
60
15
30
ŚWIĘTOKRZYSKIE
20
13
14
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
50
15
20
WIELKOPOLSKIE
21
14
20
ŁÓDZKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
RAZEM
26
15
15
931
206
368
Tabela 3. Liczba miejsc specjalizacyjnych z chorób wewnętrznych, przyznanych w roku 2009 (jesień), rezydentur z chorób wewnętrznych przyznanych w roku 2009 oraz rezydentur z chorób wewnętrznych przyznanych w roku 2008 (jesień). Informacja o takich liczbach ukazała się późno. Może zdarzyć się, że
lekarze wiedząc o małej szansie otrzymania rezydentury z chorób wewnętrznych
nie będą dążyć do jej otrzymania, szukając swej szansy w dziedzinach, którymi
nie są zainteresowani, a które umożliwiają otworzenie specjalizacji, mając
przyznaną dużą ilość rezydentur. Część lekarzy może opuścić kraj. Do roku
2007 ilość zaświadczeń potwierdzających kwalifikację ,wydanych lekarzom
chorób wewnętrznych przez Izby Lekarskie, uprawniających do wykonywania
zawodu na terenie Unii Europejskiej wynosiła 668. Boję się, że w chwili
obecnej ten wskaźnik migracyjny dotyczący szczególnie ludzi młodych może
wyraźnie wzrosnąć.
Jeszcze trudniejsza sytuacja dla interny pojawi się w
chwili zmiany systemu specjalizacyjnego.
Mogąc otworzyć specjalizację szczegółową lekarze będą najprawdopodobniej
omijać internę. Jej wybranie opóźni bowiem czas osiągnięcia specjalizacji
szczegółowej. Zmniejszy to dopływ kadry do oddziałów wewnętrznych, które
stanowią podstawę zachowawczej szpitalnej opieki medycznej w Polsce i może
zachwiać podstawami medycznymi lecznictwa zamkniętego. Aby umożliwić
lekarzom
realne
zdobywanie
specjalizacji
z
chorób
wewnętrznych
zmodyfikowano egzamin z interny, uproszczono formę testu, pytania dotyczą
zagadnień klinicznych, są jednoznaczne, a odpowiedzi mogą być weryfikowane
w odpowiednich źródłach. W sesji wiosennej ta forma egzaminu okazała się
zbyt trudna dla 9% zdających, co jest zbliżone dla innych działów medycyny.
Nadal w CEM jest zbyt mała ilość pytań egzaminacyjnych. We współpracy z
CMKP
i
Towarzystwem
Internistów
Polskich
przygotowuję
zmiany
dostosowujące egzamin do współczesnych wymogów. Wiąże się to z
działaniami zmieniającymi założenia programowe specjalizacji, lepszym
wykorzystaniem
obowiązujących
kursów
,
unowocześnieniem
źródeł,
zmodyfikowaniem egzaminu praktycznego i teoretycznego. Warto dodać, że w
krajach Unii Europejskiej nie ma jednolitego egzaminu z chorób wewnętrznych,
specjalizacja trwa tam różną ilość lat. Tak więc trudno w reformowaniu chorób
wewnętrznych oprzeć się na jednolitym wzorze europejskim.
Duży problem powstanie po wprowadzeniu systemu modułowego
specjalizacji szczegółowych. Lekarze będą kształcić się w różnych systemach.
Opracować należy program modułu internistycznego i przeprowadzić egzamin
po jego zakończeniu. Aktualnie wraz z TIP opracowuję szczegółowe
rozwiązanie w/w problemów.
Wobec
niebezpieczeństwa
zmniejszenia
liczby
internistów
po
wprowadzeniu systemu modułowego podjąłem szereg działań, które mogą
zachęcić lekarzy do wybierania specjalizacji z chorób wewnętrznych. Na dużych
kongresach (np. kardiologicznym, geriatrycznym, medycyny rodzinnej)
przedstawiłem model współpracy interny z innymi specjalizacjami. Pokazałem
punkty
wspólne
postępowania
dla
dobra
chorego.
Zaproponowaliśmy
wprowadzenie tzw. „krótkich ścieżek” uzyskiwania specjalizacji np. z geriatrii
czy medycyny rodzinnej po 5 latach nauki interny. Byłoby to oczywiście
możliwe po wprowadzeniu odpowiednich zmian w programie specjalizacji z
chorób wewnętrznych. Popieramy rozwój innych specjalizacji, otwieranie
oddziałów specjalistycznych, ale nie kosztem oddziałów wewnętrznych. W
chwili obecnej nie można sobie pozwolić na likwidację żadnego z istniejących
oddziałów wewnętrznych. Należy także zachować lub zwiększyć istniejący
potencjał kadrowy internistów.
4. Wnioski
⎯ Należy stworzyć centralną bazę danych pokazującą aktualny stan
kadrowy, łóżkowy i lokalowy dyscyplin medycznych w Polsce z
wykazaniem fluktuacji kadrowych i demograficznych, aktualizowany co
roku. Podejmuję próbę stworzenia takiej bazy w chorobach wewnętrznych
⎯ Wydaje się, że baza łóżkowa i kadrowa w internie jest aktualnie stabilna,
jednak może zostać zachwiana z powodu : starzenia się kadry lekarskiej,
zmniejszonego napływu specjalizantów, zmniejszenia ilości rezydentur,
wprowadzenia nowego systemu specjalizacji i ekspansji
innych
specjalności kosztem interny. Ze względu na to, że interna w lecznictwie
zamkniętym stanowi podstawę jego funkcjonowania, warto zastanowić
się czy nie powinna stać się dyscyplina priorytetową.
⎯ Ocena liczby lekarzy internistów w stosunku do ilości łóżek jest
niemiarodajna. Nie mamy aktualnych danych ilu internistów pracuje w
lecznictwie
otwartym,
prywatnym
i
po
uzyskaniu
specjalizacji
szczegółowej w klinikach lub poradniach innych specjalności. Należy te
dane przygotować. Wtedy będzie możliwa realna ocena naszej
specjalności.
⎯ Wydaje się, że szczególnie zła jest sytuacja kadrowa w małych oddziałach
wewnętrznych szpitali miejskich i powiatowych. Wymagają one
wzmocnienia kadrowego i sprzętowego.
⎯ Obserwuje się systematyczny spadek liczby lekarzy otwierających
specjalizację z chorób wewnętrznych, co nasili się po wprowadzeniu
nowego systemu specjalizacji. Należy stworzyć system zachęt, aby
lekarze wybierali tę specjalizację oraz zwiększyć ilość rezydentur z
chorób wewnętrznych.
⎯ Warto dążyć do wyrównania dysproporcji ilości lekarzy internistów i
łóżek w poszczególnych regionach i miastach.
⎯ Konieczne jest przywrócenie poradni internistycznych prowadzących
leczenie przed i poszpitalne.
⎯
W celu utrzymania obecnej bazy interny trzeba dążyć do lepszej wyceny
procedur
internistycznych
internistów.
przez
NFZ
oraz
lepiej
wynagradzać