Wzór oświadczenia dla lekarzy wnioskujących o tryb pozarezydencki 1

Wzór oświadczenia dla lekarzy wnioskujących o tryb pozarezydencki
……………………………………………
Imię i nazwisko lekarza / lekarza dentysty
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „Kto składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że:
I
Nie posiadam specjalizacji I lub II stopnia lub tytułu specjalisty*
Posiadam specjalizację I stopnia* w dziedzinie ………………………………………..
Posiadam specjalizację II stopnia* w dziedzinie ……………………………………….
Posiadam tytuł specjalisty* w dziedzinie …………………………………..…………..
II
Nie mam rozpoczętej aktualnie żadnej specjalizacji*
Mam rozpoczętą specjalizację*
w dziedzinie …………………………………………………………………………………….
w trybie …………………………………………………………………………………………
w województwie ………………………………………………………………………………..
Po zakwalifikowaniu na specjalizację w bieżącym postępowaniu, niezwłocznie zrezygnuję z otwartej
specjalizacji (rezydentura - wypowiem umowę rezydencką) i w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia wyników
postępowania na stronie internetowej pisemnie poinformuję Wydział Zdrowia LUW o rezygnacji (rezydentura
– dostarczę z kadr pisemną informację o terminie rozwiązania umowy rezydenckiej) oraz złożę wniosek
o skreślenie z rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne, wobec zaprzestania odbywania
dotychczasowego szkolenia.
III. Składam wniosek o rozpoczęcie specjalizacji w
jednym trybie*
dwóch trybach*
W przypadku zakwalifikowania się na szkolenie specjalizacyjne w dwóch trybach, wybieram*
tryb rezydencki*
tryb pozarezydencki*
* właściwe oznaczyć X
IV. W przypadku zakwalifikowania mnie do odbywania szkolenia specjalizacyjnego, w celu otrzymania
skierowania na szkolenie, zobowiązuję się do niezwłocznego przedstawienia w Wydziale Zdrowia LUW
oryginału dokumentu „Prawo wykonywania zawodu lekarza” lub „Prawo wykonywania zawodu
lekarza dentysty” w terminie nie dłuższym niż 15 dni od dnia zakończenia danego postępowania
kwalifikacyjnego (tj. odpowiednio do 15 kwietnia lub 15 listopada).
V. W przypadku zakwalifikowania mnie do obywania specjalizacji we wnioskowanej dziedzinie medycyny,
uprzejmie proszę o skierowanie mnie do jednostki szkolącej, wg kolejności:
1. .…………………………………………………………………………………………………..……….
2. .…………………………………………………………………………………………………………...
3. .…………………………………………………………………………………………...………………
1
Wzór oświadczenia dla lekarzy wnioskujących o tryb pozarezydencki
VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie prowadzenia postępowania
kwalifikacyjnego na specjalizacje lekarzy i lekarzy dentystów oraz realizacji szkolenia specjalizacyjnego,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm.).
Do wniosku o skierowanie do odbywania szkolenia specjalizacyjnego dołączam ……...szt. załączników, tj:
1. Oświadczenie
2. ………………………………...………..
3. ……………………………….…………
4. ……………………………….…………
5. ……………………………………….…
6. …………………………………………..
………………………………….
miejscowość, data
………..…………………………………………..
podpis i pieczątka lekarza// lekarza dentysty
*zaznaczyć właściwe
2