załącznik nr 1 do Regulaminu

Załącznik nr 1 do Regulaminu
ABSOLWENT Z PASJĄ - PLEBISCYT
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DANE KONTATKOWE
Imię i nazwisko
kobieta
Płeć
mężczyzna
Data i miejsce urodzenia
Adres korespondencyjny
Telefon
Adres e-mail
STUDIA
Ukończony Wydział lub Jednostka
Kierunek studiów, specjalność
Stopień studiów:
licencjat
magisterskie
jednolite magisterskie doktoranckie
stacjonarne
Forma studiów:
niestacjonarne
Rok ukończenia studiów
Tematyka pracy dyplomowej
OSIĄGNIĘCIA
www.absolwent.us.edu.pl
Załącznik nr 1 do Regulaminu
ABSOLWENT Z PASJĄ - PLEBISCYT
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Osiągniecia naukowe
Osiągnięcia artystyczne
Osiągnięcia sportowe
Działalność społeczna
KRÓTKI OPIS KARIERY ZAWODOWEJ (max. 1500 znaków)
PASJA (max. 1500 znaków)
DLACZEGO ZASŁUGUJESZ NA TYTUŁ ABSOLWENTA Z PASJĄ? (max. 500 znaków)
Oświadczam, że podane informacje i zaświadczenia o ich prawdziwości są zgodne ze
stanem faktycznym. Wiadome mi jest, że fałszowanie dokumentów, poświadczenie
nieprawdy, wyłudzenie poświadczenia nieprawdy i użycie dokumentu poświadczającego
nieprawdę podlega odpowiedzialności karnej (art. 270 – 273 ustawy z dnia 6 czerwca 1997
r. – Kodeks karny, Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych
osobowych, których administratorem jest Uniwersytet Śląski w Katowicach na potrzeby
prawidłowego przeprowadzenia Plebiscytu „Absolwent z Pasją”, zgodnie z art. 24 ust. 1
pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1182., z późn. zm.).Zostałem/zostałam poinformowana o prawie do wglądu i
poprawiania swoich danych osobowych oraz, że przekazanie danych jest dobrowolne.
Oświadczam, że w dniu składania wniosku posiadam status absolwenta
Śląskiego w Katowicach.
Uniwersytetu
www.absolwent.us.edu.pl