Zgłoszenie - Regionalna Liga Piłki Nożnej "6"

KARTA ZGŁOSZENIA DRUŻYNY
Regionalna Liga Piłki Nożnej „6” Dzieci i Młodzieży
Nazwa Drużyny ……………………………………………........... GMINA ……………………...... POWIAT………………….....
Kategoria:
rocz. 2004-05
rocz. 2006-2007
rocz. 2008-2009
rocz. 2010-2011
Podkreśl
właściwe
OŚWIADCZENIE:
1. My, niżej podpisani, zrzekamy się roszczeń ubezpieczeniowych z tytułu ewentualnej kontuzji odniesionej w trakcie gry w
2. Zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu i w pełni akceptujemy zawarte w nim warunki uczestnictwa.
3. Oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym zgłoszeniu są zgodne z prawdą.
4. Wyrażamy zgodę, bez zobowiązań i rekompensaty, na publikację, pokazywanie i wykorzystywanie do celów marketingowych w zależności od wyboru: zdjęć,
wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych w dowolnym formacie i we wszystkich mediach istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie.
Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie za zgodą Organizatora.
Nr
Nazwisko i imię uczestnika
Data urodzenia
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Adres zamieszkania
Podpis uczestnika
W dniu zawodów, wszyscy zawodnicy biorący udział zobowiązani są stawić się w biurze zawodów, w celu złożenia własnoręcznego podpisu w odpowiedniej rubryce.
UWAGA! KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI
* Jako pierwszego należy wpisać kapitana drużyny dodając obok nazwiska i imienia skrót (kpt.)
Imię, nazwisko kierownika drużyny ………………………………………………. tel. ………………………….
e-mail ……………………………………………
Rachunek za wpisowe należy wystawić, podać dane: …………………………………………………………………………………………………………………………………….....
____________
Miejscowość
_______________
Data
________________________
Podpis Kierownika